CV sterfte, HF ziekenhuisopname of poliklinische HF niet significant verlaagd door ARNI in MI patiënten

Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition (ARNI) Following Acute Myocardial Infarction: Primary Results of the PARADISE-MI Trial

Gepresenteerd op ACC.21 door Marc Pfeffer, MD, PhD (Boston, MA, VS)

Introductie en methoden

Van ACE remmers en ARBs (valsartan) is aangetoond dat ze voordeel geven in post-MI patiënten door het verlengen van overleving en voorkomen van hartfalen (HF). Ongeveer 4-5 jaar geleden werd aangetoond dat sacubitril/valsartan superieur was aan een ACE remmer in HF patiënten. Dit resulteerde in het idee om de werkzaamheid en veiligheid van sacubitril/valsartan in vergelijking met een ACE remmer te onderzoeken in diegenen met het hoogste risico op HF en die met name profiteren van een ACE remmer post-MI.

De PARADISE-MI trial includeerde MI patiënten binnen 0.5-7 dagen na presentatie van een acuut MI met LVEF ≤40% en/of pulmonaire congestie plus een risicoversterker. Een belangrijk exclusiecriterium was eerdere HF. Er was geen run-in fase. Patiënten warden gerandomiseerd naar sacubitril/valsartan (n=2830) of ramipril (n=2831). De trial was event-gedreven en het primaire eindpunt was CV sterfte, HF ziekenhuisopname of ontwikkeling van HF buiten het ziekenhuis. Mediane follow-up was 23 maanden.

Belangrijkste resultaten

• Er waren 338 primaire uitkomstevents in de sacubitril/valsartan groep en 373 events in de ramipril groep, wat resulteerde in geen statistisch significant verschil tussen de groepen (HR 0.90, 95%CI: 0.78-1.04, P=0.17).
• Verkennende analyses toonden een afname in events door sacubitril/valsartan in vergelijking met ramipril wanneer gekeken werd naar totale (eerste en terugkerende) CEC beoordeelde primaire events en naar onderzoek-gerapporteerde primaire eindpunt (respectievelijke RR 0.79, 95%CI: 0.65-0.97, P=0.02 en HR 0.85,95%CI: 0.75-0.96, P=0.01).
• Percentage meldingen over angio-oedeem was vergelijkbaar in de sacubitril/valsartan groep vs. de ramipril groep, als ook het percentage meldingen over SAEs en totale AEs. Er waren meer meldingen over hypotensie in de sacubitril/valsartan groep vs. de ramipril groep en vice versa minder meldingen over hoesten in de sacubitril/valsartan groep vs. de ramipril groep. Percentage patiënten dat stopte met medicatie en percentage dat stopte door AEs waren vergelijkbaar tussen de groepen.

.

Conclusie

Voordat Marc Pfeffer afrondde met conclusies zei hij dat die een zeer goed behandelde populatie was voor de start van de studie, met gebruik van primaire angioplastiek, statines, bètablokkers ,etc.

In de PARADISE-trial resulteerde gebruik van sacubitril/valsartan niet in significante afname van CV sterfte, HF ziekenhuisopname of poliklinische HF in vergelijking met ramipril in MI patiënten met hoog risico op HF. Verkennende analyses, zoals voor totaal beoordeelde events, suggereerden klinisch voordeel met sacubitril/valsartan. Het veiligheids- en verdraagbaarheidsprofiel van sacubitril/valsartan in MI patiënten in een trial zonder run-in periode was vergelijkbaar met dat van een ACE remmer.

Op het eind toonde Marc Pfeffer dat het sterftepercentage in post-MI patiënten naar beneden is gegaan van 30% in de 1990s tot 10% in 2021. De CV gemeenschap kan hier de credits voor opeisen, zei hij, doordat ze de bewijsvoering hebben toegepast. Tegenwoordig is de lat hoog om superioriteit aan te tonen met een nieuw medicijn in klinische trials, omdat het beter moet doen dat wat we al hebben.

Discussie

De discussant Mary Norine Walsh, MD (Indianapolis, IN, VS) zei dat dit geruststellende data zijn over het gebruik van sacubitril/valsartan in patiënten. Het wordt gebruikt in HF patiënten en ze had gehoopt op een andere uitkomst in deze trial zodat gebruik van sacubitril/valsartan uitgebreid kon worden naar de populatie met LV dysfunctie post-MI. Ze merkte verder op dat niet alle HF patiënten toegang hebben tot dit medicijn, hoewel het goedgekeurd is voor deze indicatie. Geen toegang tot dit medicijn is een belangrijk probleem in de dagelijkste praktijk, eindigde ze.

-Onze verslaglegging van ACC.21 is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens het congres-

Bekijk een video van prof. Pfeffer over PARADISE-MI