NOAC niet superieur aan standaardzorg na TAVI

Oral Anti-Xa Anticoagulation After Trans-aortic Valve Implantation For Aortic Stenosis: The Randomized ATLANTIS Trial

Gepresenteerd op ACC.21 door dr. Jean-Philippe Collet (Parijs, Frankrijk)

Introductie en methoden

Trombotische events en bloedingen na TAVI komen vaak voor en hebben een negatief effect op de korte-termijn-overlevingskansen. Het is nog niet volledig duidelijk wat de beste strategie is om deze complicaties te voorkomen. De ATLANTIS trial had als doel om te onderzoeken of apixaban superieur was aan standaardzorg na succesvolle TAVI.

ATLANTIS was een internationale, gerandomiseerde, open-label fase 3 trial die plaatsvond in 50 centra in vier landen (Frankrijk, Duitsland, Italië en Spanje) en waaraan in totaal 1510 patiënten deelnamen. Patiënten die een succesvolle TAVI-procedure ondergingen, werden gestratificeerd naar de aan- of afwezigheid van een andere indicatie voor orale antistolling, anders dan de TAVI-procedure. In stratum 1 werden 451 patiënten met een andere indicatie voor antistolling dan de TAVI-procedure 1:1 gerandomiseerd om ofwel VKA of apixaban te krijgen. In stratum 2 werden 1049 patiënten zonder indicatie voor antistolling anders dan de TAVI-procedure 1:1 gerandomiseerd om DAPT/SAPT of apixaban te krijgen. In totaal kregen 749 patiënten apixaban en 751 patiënten standaardzorg. Patiënten in de apixaban-groepen kregen apixaban 5 mg tweemaal daags of apixaban 2.5 mg tweemaal daags, in overeenstemming met de bijsluiter of wanneer het werd gecombineerd met antiplaatjestherapie. Het primaire eindpunt was een samenstelling van sterfte, MI, beroerte, systemische embolieën, intracardiale of bioprothese-trombus, DVT of longembolie, of majeure bloedingen gedurende één jaar follow-up. De primaire veiligheidsuitkomst was de samenstelling van levensbedreigende (inclusief fatale), invaliderende of majeure bloeding.

Belangrijkste resultaten

• Apixaban was niet superieur aan standaardzorg voor het primaire eindpunt (totale populatie; HR 0.92, 95%CI 0.73-1.16). Er was geen verschil in het primaire eindpunt tussen patiënten met of zonder indicatie voor antistolling anders dan de TAVI-procedure (stratum 1: HR 1.02, 95%CI 0.68-1.51; stratum 2: HR 0.88, 95%CI 0.66-1.17; P voor interactie=0.57).
• Er was geen significant verschil in de primaire veiligheidsuitkomst tussen de apixaban-groep en de standaardzorggroep (HR 1.02, 95%CI 0.72-1.44).
• Uitkomsten in de 2 afzonderlijke strata werden onderzocht in post-hoc analyses. Bij patiënten met een andere indicatie voor antistolling dan de TAVI-procedure (stratum 1), was er geen verschil in de effectiviteits- en veiligheidsuitkomsten tussen de apixaban-groep en de standaardzorggroep.
• In stratum 2 waren er numeriek hogere aantallen secundaire uitkomsten in de apixaban-groep vergeleken met de standaardzorggroep. Dit verschil werd niet veroorzaakt door een toename van MI of beroerte events, maar voornamelijk door een hoger aantal non-cardiovasculaire sterfgevallen in de apixaban-groep vergeleken met de standaardzorggroep (non-cardiovasculaire sterfte HR 2.99, 95%CI 1.07-8.35). Kleptrombose was verminderd in de apixaban-groep vs. de standaardzorggroep in stratum 2 (HR 0.19, 95%CI 0.08-0.47). Deze post-hocanalyses waren verkennend zonder statistische analyse, aangezien er geen significant verschil was tussen de groepen met betrekking tot het primaire eindpunt.

Conclusie

Behandeling met apixaban na een succesvolle TAVI-procedure was niet superieur aan standaardzorg in termen van netto klinisch voordeel in de totale studiepopulatie en in beide strata (afhankelijk van de aan- of afwezigheid van een andere indicatie dan de TAVI-procedure voor orale anticoagulatie). Er was geen significant verschil in de primaire veiligheidsuitkomst tussen de apixaban-groep en de standaardzorggroep. Verkennende post-hoc analyses lieten een vermindering van subklinische kleptrombose zien bij patiënten zonder een indicatie voor antistolling anders dan de TAVI-procedure. De non-CV mortaliteit was echter verhoogd in het stratum van patiënten zonder een indicatie voor antistolling anders dan de TAVI-procedure.

Discussie

De discussiant Jane Linderbaum (Rochester, MN, VS) zei dat hoewel apixaban niet superieur was aan standaardzorg na TAVI en de bloedingsuitkomsten vergelijkbaar waren tussen de groepen, het signaal van verminderde subklinische kleptrombose met apixaban erg interessant is. Het zal interessant zijn om deze patiënten voor een langere periode te volgen om meer inzicht te krijgen in waar apixaban mogelijk voordeel kan bieden.

-Onze verslaglegging van ACC.21 is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens het congres-