0-1 Uur ongemaskerde hs-cTnT protocol niet geassocieerd met afname in 12-maanden uitkomsten

The Late Outcomes Of A 1-hour High Sensitivity Troponin T Protocol in Suspected Acute Coronary Syndromes: A Randomized Clinical Trial

Gepresenteerd op ACC.21 door Derek Chew (Adelaide, Australie)

Introductie en methoden

In patiënten met verdenking op ACS die zich presenteren op de eerste hulp, kunnen hoog-sensitieve (hs) cardiale troponine T (TnT) assays samen met vroege ED workup ACS uitsluiten met goede diagnostische zekerheid. Impact op late uitkomsten van veranderingen in ‘downstream testen’ en daarom veranderingen in acute zorg zijn niet onderzocht in RCTs.

In 2011 kwam de 5e generatie assay beschikbaar met een verbeterde sensitiviteit en lagere detectie van troponine. Deze assay is ingezet, maar resultaten beneden het vorige rapportagebereik (<29 ng/L) werden gemaskeerd voor de clinici. In deze studie werd demaskering van troponineresultaten onderzocht in een gerandomiseerde studie op patiëntenniveau. Een eerdere analyse van deze studie toonde non-inferioriteit aan van zorg die geïnformeerd was door de 0-1 uur hs-cTnT uitsluiting na 30 dagen en een negatieve voorspellende waarde voor sterfte of MI na 30 dagen van 99.6%.

In deze analyse werd de werkzaamheid van zorg geïnformeerd door een 0-1 uur hs-cTnT ongemaskerd protocol onderzocht in vergelijking met het standaard 0-3 uur protocol op het samengestelde eindpunt van sterfte door alle oorzaken of MI na 12 maanden. Dit werd onderzocht in alle patiënten en in een subgroepen van patiënten met een initiële troponine ≤29 ng/L.

De RAPID TnT trial includeerde 3378 patiënten met verdenking op ACS die werden gerandomiseerd naar het 0-1 uur cTnT protocol (n=1689) of het standaard 0-3 uur protocol (n=1689). 91% Van de patiënten in de standaardzorggroep had een hs-cTnT level in het gemaskeerde bereik (≤29 ng/L) en 92% van de patiënten in de 0-1 hr hs-cTnT protocol groep.

Belangrijkste resultaten

• Er was een niet-significante toename in het primaire eindpunt na 12 maanden voor de 0-1 ongemaskerde hs-cTnT groep in vergelijking met de 0-3 uur gemaskerde hs-cTnT groep (respectievelijk 5.01% vs. 3.8%, HR 1.32, 95%CI: 0.95-1.83, P=0.10).
• Wanneer gekeken werd naar patiënten met troponine ≤29 ng/L was er een toename in het primaire eindpunt voor patiënten in de 0-1 uur ongemaskerde hs-cTnT groep in vergelijking met de standaardzorggroep na 12 maanden (respectievelijk 3.7% vs. 2.3%, aHR 1.63, 95%CI:1.15-2.30, P=0.006).
• Er was geen verschil voor CV heropname in het ziekenhuis (niet-coronair) na 12 maanden tussen de twee groepen, in de totale populatie en in de subgroep van patiënten met troponine ≤29 ng/L.
• Totaal aantal events voor type 1 MI en onstabiele angina waren hoger in de 0-1 uur ongemaskerde hs-cTnT groep dan in de 0-3 uur gemaskerde hs-cTnT groep, in de totale populatie en in de subgroep van patiënten met troponine ≤29 ng/L.
• Een significant lager percentage van patiënten die functionele testen ondergingen binnen 30 dagen werd gezien voor patiënten in de 0-1 uur hs-cTnT protocolgroep in vergelijking met de standaardzorggroep, wanneer gekeken werd naar alle patiënten en in de subgroep van patiënten met troponine ≤29 ng/L. Maar een hoger percentage patiënten in de 0-1 uur hs-cTnT protocolgroep ondergingen coronaire angiogram of coronaire revascularisatie, in de totale populatie en in de subgroep.

Conclusie

Het snelle (0-1 uur) ongemaskerde hs-TnT protocol was niet geassocieerd met een afname in de samenstelling van sterfte door alle oorzaken of MI na follow-up van 12 maanden. In patiënten met troponinewaarden ≤29 ng/L, was het snelle ongemaskerde protocol geassocieerd met een toename in het primaire eindpunt van sterfte door alle oorzaken of MI. Verder was de gerandomiseerde toewijzing naar het ongemaskerde hs-cTnt binnen 0-1 uur protocol geassocieerd met een verlaging in functioneel testen en een toename in coronaire angiografie en revascularisatie.

Discussie

De discussant Deepak Bhatt (Boston, MA, VS) zei dat deze resultaten waarschijnlijk niet zullen leiden tot directe veranderingen in de klinische praktijk, maar ze belichten enkele zaken in dit veld. Een van deze zaken is dat de eerste hulp worstelt met het grote aantal patiënten dat zich presenteert met pijn op de borst. Dus er is veel onderzoek gaande over de vraag wat te doen met de patiënt met pijn op de borst op de eerst hulp. Naast ECG kan troponine testen nuttige informatie geven. In deze studie was het echter niet duidelijk of vroeg testen van troponine uitkomsten verbetert. Er was zelf een signaal dat het uitkomsten verslechtert, maar dit kan komen door genomen acties (of niet ondernomen acties) gebaseerd op de strategie van troponinetesten. Deze studie onderstreepte dat bij lage, maar abnormale waarden van troponine het niet zo duidelijk is wat te doen met deze patiënten. Verder wijst deze studie op de behoefte naar meer onderzoek, aldus prof. Bhatt.

-Onze verslaglegging van ACC.21 is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens het congres-

De bevindingen in de studie werden tegelijkertijd gepubliceerd in Circulation Bekijk een video over deze studie door prof. Chew