P2Y12i monotherapie verlaagt ischemische en bloedingsuitkomsten als onderhoudstherapie na PCI

Aspirin vs. Clopidogrel for Chronic Maintenance Monotherapy after Percutaneous Coronary Intervention – The HOST-EXAM trial

Gepresenteerd op ACC.21 door Hyo-Soo Kim (Seoul, Zuid Korea)

Introductie en methoden

Richtlijnen raden chronische onderhoudstherapie van enkele antiplaatjesmedicatie aan na de initiële 6-tot-12 maanden van duale antiplaatjestherapie (DAPT) in patiënten na percutane coronaire interventie (PCI). Aspirine wordt het meest wijdverbreid gebruikt en clopidogrel kan worden gebruikt als een alternatieve strategie. Maar er zijn geen trials geweest die hebben onderzocht welke antiplaatjestherapie de optimale optie is voor patiënten na PCI met DES als chronische onderhoudstherapie.

De HOST-EXAM includeerde patiënten die event-vrij waren ten tijde van gebruik van DAPT voor 6-18 maanden na index PCI met DES. 5438 Patiënten werden gerandomiseerd naar aspirine of clopidogrel voor 24 maanden. Primaire uitkomst was sterfte door alle oorzaken, niet-fatale MI, beroerte, heropname door ACS of majeure bloeding (BARC type ≥3).

Belangrijkste resultaten

• Percentage events voor de primaire uitkomst was 7.7% in de aspirinegroep vs. 5.7% in de clopidogrelgroep, wat resulteerde in een afname van de primaire uitkomst door clopidogrel in vergelijking met aspirine (HR 0.73, 95%CI: 0.59-0.90, P=0.0030). NNT om 1 primaire uitkomst event te voorkomen was 50.6.
• De trombotische uitkomst (cardiale sterfte, niet-fatale MI, ischemische beroerte, heropname door ACS, en definitieve of waarschijnlijke stent-trombose) was verlaagd in de clopidogrelgroep in vergelijking met de aspirinegroep (respectievelijk 3.7% vs. 5.5%, HR 0.68, 95%CI: 0.52-0.87, P=0.003).
• De uitkomst van bloedingen (BARC type ≥2 bloeding) was lager in de clopidogrelgroep dan in de aspirinegroep (respectievelijk 2.3% vs. 3.3.%, HR 0.68, 95%IC: 0.52-0.87, P=0.003).

Conclusie

Clopidogrel monotherapie in vergelijking met aspirine monotherapie verlaagde de primaire uitkomst van sterfte door alle oorzaken, niet-fataal MI, beroerte, heropname door ACS en BARC type ≥3 bloeding in patiënten die event-vrij waren met gebruik van DAPT voor 6-18 maanden na PCI met DES. Eindpunten van een trombotisch samengesteld eindpunt en bloedingsuitkomst waren ook verlaagd door clopidogrel in vergelijking met aspirine in deze groep patiënten.

.

Discussie

De discussant Claire Duvernoy, MD (Ann Arbor, MI, VS) noemde deze trial uitdagend en mogelijk praktijk veranderend. Aspirine is de hoeksteen geweest voor behandeling van CAD. Aspirine komt echter met nadelen, zoals maagdarm-bijwerkingen en bloedingsrisico’s (intracranieel en intra-oculair). Er is een zoektocht gaande naar een alternatieve medicatie en deze trial draagt bij aan het antwoord op de vraag naar een alternatief. Deze trial toont aan dat je nu veilig en effectief kunt overgaan naar clopidogrel monotherapie in stabiele patiënten na het plaatsen van een stent en die DAPT hebben gebruikt voor 1 jaar. Dit geeft vertrouwen om dit toe te passen in de klinische praktijk, zei Duvernoy. Maar, vervolgde ze, we moeten nog wel zien hoe wijdverbreid de resultaten zijn. Een belangrijk punt benoemd door Duvernoy is of patiënten op clopidogrel onderhoudstherapie veilig naar de OR kunnen voor niet-cardiale of niet-vasculaire operaties zonder te stoppen met hun clopidogreltherapie. Deze studie suggereerde echter dat bloedingsrisicio niet hoger in patiënten op clopidogrel, het was zelfs lager, maar het is niet bekend of dit ook van toepassing is op perioperatieve bloedingen. Uiteindelijk merkte ze op dat het CYP2C19 LOF gen vaker voorkomt in Korea maar dat in deze studie hoge werkzaamheid van clopidogrel werd gezien.

De resultaten van deze studie werden tegelijkertijd gepubliceerd in The Lancet Bekijk een video van prof. Verheugt over deze trial