Combinatie van NOAC plus aspirine in oudere PAD patiënten na revascularisatie in ledematen
Low-dose rivaroxaban plus aspirin in older patients with peripheral artery disease undergoing acute limb revascularization: insights from the VOYAGER PAD trial
Literatuur - Krantz MJ, Debus SE, Hsia J et al., - Eur Heart J. 2021, doi:10.1093/eurheartj/ehab408Introductie en methoden
Leeftijd is een belangrijke risicofactor voor perifeer vaatlijden (PAD). Omdat er zorgen zijn over hoger bloedingsrisico op oudere leeftijd, worden patiënten met PAD vaak onderbehandeld in vergelijking met tegenhangers met coronair lijden [1]. Bloedingsscores zoals ACUITY, CRUSADE, DAPT en PRECISE-DAPT bevestigen de klinische onzekerheid wat betreft de kosten-baten ratio voor het starten van antitrombotische therapie in oudere patiënten met atherosclerose [2,3].
Deze studie onderzocht de kosten-baten balans van gebruik van combinatie antitrombotische therapie in PAD patiënten ≥75 jaar, direct na percutane of chirurgische revascularisatie van de onderste ledematen (LER) met gebruik van data van de VOYGAGER PAD trial [4].
VOYAGER PAD was een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde trial. Resultaten toonden dat in PAD patiënten die LER hadden ondergaan, behandeling met rivaroxaban (2.5 mg tweemaal daags) met aspirine significant het risico op ischemische ledematen en CV events verlaagde in vergelijking met aspirine. Oudere leeftijd was in deze studie vooraf gespecificeerd als ≥75 jaar. Primaire werkzaamheidsuitkomst was een samenstelling van ALI, majeure amputatie met een vasculaire etiologie, MI, ischemische beroerte of CV sterfte. De voornaamste veiligheidsuitkomst was TIMI majeure bloeding.
Belangrijkste resultaten
- 1330 Patiënten (20%) van de 6564 patiënten waren ≥75 jaar.
- In placebo-patiënten, waren risico op primaire werkzaamheidsuitkomst en bloedingen hoger in patiënten ≥75 jaar in vergelijking met diegenen <75 jaar.
- Primaire werkzaamheidsuitkomst was verlaagd door rivaroxaban in patiënten ≥75 jaar (HR 0.86, 95%CI: 0.64-1.05, P=0.058) en in diegenen <75 jaar (HR 0.86, 95%CI: 0.75-0.98) (Pinteractie=0.83).
- Voordeel van rivaroxaban in patiënten ≥75 jaar werd voornamelijk gedreven door verlagingen in vasculaire events in de ledematen, waaronder ALI en optreden van majeure amputatie met vasculaire etiologie.
- Voordeel van ALI leek het grootst te zijn in diegenen ≥75 jaar in vergelijking met diegenen <75 jaar (HR 0.74, 95%CI: 0.60-0.93, Pinteractie=0.0193).
- Rivaroxaban verlaagde de eerste 5 secundaire uitkomsten, zonder heterogeniteit in behandeleffect voor diegenen ≥75 jaar vs. <75 jaar.
- Rivaroxaban verhoogde TIMI majeure bloedingen over het algemeen, met consistente resultaten, onafhankelijk van leeftijd (≥75 jaar: HR 1.11, 95%CI: 0.55-2.26; <75 jaar: HR 1.60, 95%CI:1.01-2.55, Pinteractie=0.38). Er was ook geen heterogeniteit voor ICH of fatale bloedingen.
- Vergelijkbaar patroon voor bloedingen werd gezien voor secundaire bloedingsuitkomsten waaronder ISTH majeure en BARC 3b or hogere events.
- Kosten-baten profiel toonde dat wanneer 1000 PAD patiënten ≥75 jaar na LER werden gevolgd voor 3 jaar met rivaroxaban, 38 events zouden worden voorkomen ten koste van 8 TIMI majeure bloedingen, maar zonder intracraniële of fatale bloedingen.
Conclusie
Deze analyse van VOYAGER PAD toonde dat lage dosis rivaroxaban in aanvulling op aspirine risico op ischemische events verlaagde (waaronder ernstige ledematen complicaties) met consistent voordeel voor het hele spectrum van leeftijd (vergelijking van patiënten ≥75 jaar vs. < 75 jaar). TIMI majeure bloedingen waren verhoogd door rivaroxaban, maar niet ICH of fatale bloedingen. Over het algemeen bleek het kosten-baten profile gunstig in PAD patiënten, ook in diegenen ≥75 jaar.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: