Effect van DOACs vs. VKA op nadelige uitkomsten in oudere patiënten met AF naar mate van frailty
Met gebruik van data van Medicare claims onderzocht deze studie of frailty het effect van dabigatran, rivaroxaban, of apixaban vs. warfarine op nadelige uitkomsten beïnvloedde in AF patiënten ≥65 jaar.
Frailty and Clinical Outcomes of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Older Adults With Atrial FibrillationLiteratuur - Kim DH, Pawar A, Gagne JJ et al. - Annals of Internal Medicine 2021, doi:10.7326/M20-7141
Introductie en methoden
Doel van de studie
Directe orale antistolling (DOACs) hebben een goed veiligheidsprofiel en zijn daarom mogelijk extra geschikt voor oudere volwassen met frailty [1]. Keuzes voor antistollingstherapie (DOACs of warfarine) worden echter grotendeels gedreven door risico-inschattingsmodellen voor beroerte en majeure bloedingen [2-5] en hierbij wordt geen rekening gehouden met frailty. Het is onduidelijk wat de rol van frailty is wanneer type antistollingstherapie wordt gekozen en antistolling wordt ondergebruikt in patiënten met AF en frailty [6,7] Daarom werd in deze studie onderzocht hoe frailty de effectiviteit van een DOAC (dabigatran, rivaroxaban of apixaban) op uitkomsten beïnvloedde in oudere patiënten met AF.
Studieontwerp
Deze real-world, retrospectieve, observationele, 1:1 propensity-score gematchte studie gebruikte Medicare data over voorgeschreven medicijngebruik en klinische events in oudere volwassenen (≥65 jaar) met AF (waaronder diegenen met frailty) in de VS. 3 Cohorten werden gecreëerd van AF patiënten die een recept hadden opgehaald voor 1 van de 3 DOACs of warfarine vanaf de goedkeuringsdatum: dabigatran [n=81,863] vs. warfarine [n=256,722], rivaroxaban [n=185,011] vs. warfarine [n=228,028], en apixaban [n=222,478] vs. warfarine [n=206,031]. Frailty werd gemeten met gebruik van een gevalideerde claim-gebaseerde frailty index (CFI) [8-11] (bereik van 0 tot 1) bestaande uit 93 variabelen. Patiënten werden ingedeeld in 3 groepen: Nonfrailty (gedefinieerd als CFI<0.15), prefrailty (CFI van 0.15 tot 0.24) en frailty (CFI ≥0.25).
Primaire uitkomst
De primaire uitkomst was een samengesteld eindpunt van sterfte, ischemische beroerte of majeure bloedingen. Follow-up begon de dag na het starten met het indexmedicijn en ging door tot een studieuitkomst, uitschrijving van Medicare, einde van de studieperiode, stoppen met gebruik van het indexmedicijn, switchen naar een ander anticoagulans, opname in een verzorgingsfaciliteit, inschrijving voor hospicezorg, starten met dialyse of niertransplantatie.
Belangrijkste resultaten
Dabigatran versus warfarine
- Na een mediane follow-up van 72 dagen (IQR 33-143 dagen) was het percentage van het samengestelde eindpunt per 1000 persoonsjaren 63.5 voor dabigatran-gebruikers en 65.6 voor warfarinegebruikers (HR 0.98, 95%CI: 0.92-1.05).
- Dabigatran was geassocieerd met lager events van het samengestelde eindpunt dan warfarine voor de nonfrail groep (HR 0.81, 95%CI: 0.68-0.97), maar niet voor de prefrail of de frail-groep (P voor heterogeniteit=0.027).
- Dabigatran-starters hadden lagere ischemische beroerte events (HR 0.72, 95%CI: 0.58-0.89) en intracraniële bloedingen (HR 0.42, 95%CI: 0.33-0.53), vergelijkbare sterfte en majeure bloedingen en meer majeure gastro-intestinale bloedingen (HR 1.44, 95%CI:1.27-1.63). Er was geen heterogeneiteit naar frailtystatus.
Rivaroxaban versus warfarine
- Na een mediane follow-up van 82 dagen (IQR 33-156 dagen) was het percentage van het samengestelde eindpunt per 1000 persoonsjaren 77.8 voor rivaroxaban-gebruikers en 83.7 voor warfarinegebruikers (HR 0.98, 95%CI: 0.94-1.02).
- Rivaroxaban was geassocieerd met lagere events van het samengestelde eindpunt dan warfarine in de nonfrail groep (HR 0.88, 95%CI:0.77-0.99), maar niet voor de prefrail of frailgroep (P voor heterogeniteit=0.026).
- Rivaroxaban-gebruikers hadden lagere sterfte (HR 0.91, 95%CI:0.86-0.97), ischemische beroerte (HR 0.71, 95%CI: 0.61-0.83) en intracraniële bloedingen (HR 0.62, 95%CI:0.53-0.72) en hogere majeure bloedingen (HR 1.09, 95%CI: 1.03-1.17) en majeure gastro-intestinale bloedingen (HR 1.40, 95%CI:1.29-1.52). Er was heterogeniteit naar frailtystatus voor majeure bloedingen en majeure gastro-intestinale bloedingen.
Apixaban versus warfarine
- Na een mediane follow-up van 84 dagen (IQR 33 tot 157 dagen), was het percentage van het samengestelde eindpunt per 1000 persoonsjaren 60.1 voor apixaban-gebruikers en 92.3 voor warfarinegebruikers (HR 0.68, 95%CI:0.65-0.72).
- Deze associatie was consistent in alle frailty subgroepen (P voor heterogeniteit=0.080).
- Apixaban-starters hadden lagere sterfte (HR 0.82, 95%CI: 0.77-0.88), ischemische beroerte (HR 0.63, 95%CI:0.54-0.74), majeure bloedingen (HR 0.51, 95%CI:0.46-0.55), majeure gastro-intestinale bloedingen (HR 0.52, 95%CI:0.46-0.58) en intracraniële bloedingen (HR 0.51, 95%CI: 0.43-0.60). De associaties waren consistent in alle frailty subgroepen.
Conclusie
Deze studie, waarin gebruik werd gemaakt van real-world data, toonde dat de DOACs dabigatran en rivaroxaban waren geassocieerd met lagere events van het samengestelde eindpunt in vergelijking met placebo in oudere patiënten met AF, maar alleen in de nonfrail groep. Apixaban-starters hadden lagere events van het samengestelde eindpunt in alle frail-subgroepen.
Referenties
1. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al; ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39:1330- 93. [PMID: 29562325] doi:10.1093/eurheartj/ehy136
2. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263-72. [PMID: 19762550] doi:10.1378/chest.091584
3. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J. 2012;33:1500-10. [PMID: 22246443] doi:10.1093/eurheartj/ehr488
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138:1093-100. [PMID: 20299623] doi:10.1378/chest.10-0134
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, et al. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR,Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol. 2011;57:173-80. [PMID: 21111555] doi:10.1016/j.jacc.2010.09.024
6. Perera V, Bajorek BV, Matthews S, et al. The impact of frailty on the utilisation of antithrombotic therapy in older patients with atrial fibrillation. Age Ageing. 2009;38:156-62. [PMID: 19151165] doi:10.1093/ageing/afn293
7. Lefebvre MC, St-Onge M, Glazer-Cavanagh M, et al. The effect of bleeding risk and frailty status on anticoagulation patterns in octogenarians with atrial fibrillation: the FRAIL-AF study. Can J Cardiol. 2016;32:169-76. [PMID: 26277091] doi:10.1016/j.cjca.2015 05.012
8. Kim DH, Schneeweiss S, Glynn RJ, et al. Measuring frailty in Medicare data: development and validation of a claims-based frailty index. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2018;73:980-7.[PMID: 29244057] doi:10.1093/gerona/glx229
9. Kim DH, Glynn RJ, Avorn J, et al. Validation of a claims-based frailty index against physical performance and adverse health outcomes in the Health and Retirement Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2019;74:1271-6. [PMID: 30165612] doi:10.1093/gerona/gly197
10. Kim DH, Patorno E, Pawar A, et al. Measuring frailty in administrative claims data: comparative performance of four claims-based frailty measures in the U.S. Medicare data. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020;75:1120-5. [PMID: 31566201] doi:10.1093/gerona/glz224
11. Gautam N, Bessette L, Pawar A, et al. Updating International Classification of Diseases Ninth Revision to Tenth Revision of a claims-based frailty index. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020. [PMID: 32529241] doi:10.1093/gerona/glaa150