Effect van DOACs vs. VKA op nadelige uitkomsten in oudere patiënten met AF naar mate van frailty

Introductie en methoden

Doel van de studie

Directe orale antistolling (DOACs) hebben een goed veiligheidsprofiel en zijn daarom mogelijk extra geschikt voor oudere volwassen met frailty [1]. Keuzes voor antistollingstherapie (DOACs of warfarine) worden echter grotendeels gedreven door risico-inschattingsmodellen voor beroerte en majeure bloedingen [2-5] en hierbij wordt geen rekening gehouden met frailty. Het is onduidelijk wat de rol van frailty is wanneer type antistollingstherapie wordt gekozen en antistolling wordt ondergebruikt in patiënten met AF en frailty [6,7] Daarom werd in deze studie onderzocht hoe frailty de effectiviteit van een DOAC (dabigatran, rivaroxaban of apixaban) op uitkomsten beïnvloedde in oudere patiënten met AF.

Studieontwerp

Deze real-world, retrospectieve, observationele, 1:1 propensity-score gematchte studie gebruikte Medicare data over voorgeschreven medicijngebruik en klinische events in oudere volwassenen (≥65 jaar) met AF (waaronder diegenen met frailty) in de VS. 3 Cohorten werden gecreëerd van AF patiënten die een recept hadden opgehaald voor 1 van de 3 DOACs of warfarine vanaf de goedkeuringsdatum: dabigatran [n=81,863] vs. warfarine [n=256,722], rivaroxaban [n=185,011] vs. warfarine [n=228,028], en apixaban [n=222,478] vs. warfarine [n=206,031]. Frailty werd gemeten met gebruik van een gevalideerde claim-gebaseerde frailty index (CFI) [8-11] (bereik van 0 tot 1) bestaande uit 93 variabelen. Patiënten werden ingedeeld in 3 groepen: Nonfrailty (gedefinieerd als CFI<0.15), prefrailty (CFI van 0.15 tot 0.24) en frailty (CFI ≥0.25).

Primaire uitkomst

De primaire uitkomst was een samengesteld eindpunt van sterfte, ischemische beroerte of majeure bloedingen. Follow-up begon de dag na het starten met het indexmedicijn en ging door tot een studieuitkomst, uitschrijving van Medicare, einde van de studieperiode, stoppen met gebruik van het indexmedicijn, switchen naar een ander anticoagulans, opname in een verzorgingsfaciliteit, inschrijving voor hospicezorg, starten met dialyse of niertransplantatie.

Belangrijkste resultaten

Dabigatran versus warfarine

• Na een mediane follow-up van 72 dagen (IQR 33-143 dagen) was het percentage van het samengestelde eindpunt per 1000 persoonsjaren 63.5 voor dabigatran-gebruikers en 65.6 voor warfarinegebruikers (HR 0.98, 95%CI: 0.92-1.05).
• Dabigatran was geassocieerd met lager events van het samengestelde eindpunt dan warfarine voor de nonfrail groep (HR 0.81, 95%CI: 0.68-0.97), maar niet voor de prefrail of de frail-groep (P voor heterogeniteit=0.027).
• Dabigatran-starters hadden lagere ischemische beroerte events (HR 0.72, 95%CI: 0.58-0.89) en intracraniële bloedingen (HR 0.42, 95%CI: 0.33-0.53), vergelijkbare sterfte en majeure bloedingen en meer majeure gastro-intestinale bloedingen (HR 1.44, 95%CI:1.27-1.63). Er was geen heterogeneiteit naar frailtystatus.

Rivaroxaban versus warfarine

• Na een mediane follow-up van 82 dagen (IQR 33-156 dagen) was het percentage van het samengestelde eindpunt per 1000 persoonsjaren 77.8 voor rivaroxaban-gebruikers en 83.7 voor warfarinegebruikers (HR 0.98, 95%CI: 0.94-1.02).
• Rivaroxaban was geassocieerd met lagere events van het samengestelde eindpunt dan warfarine in de nonfrail groep (HR 0.88, 95%CI:0.77-0.99), maar niet voor de prefrail of frailgroep (P voor heterogeniteit=0.026).
• Rivaroxaban-gebruikers hadden lagere sterfte (HR 0.91, 95%CI:0.86-0.97), ischemische beroerte (HR 0.71, 95%CI: 0.61-0.83) en intracraniële bloedingen (HR 0.62, 95%CI:0.53-0.72) en hogere majeure bloedingen (HR 1.09, 95%CI: 1.03-1.17) en majeure gastro-intestinale bloedingen (HR 1.40, 95%CI:1.29-1.52). Er was heterogeniteit naar frailtystatus voor majeure bloedingen en majeure gastro-intestinale bloedingen.

Apixaban versus warfarine

• Na een mediane follow-up van 84 dagen (IQR 33 tot 157 dagen), was het percentage van het samengestelde eindpunt per 1000 persoonsjaren 60.1 voor apixaban-gebruikers en 92.3 voor warfarinegebruikers (HR 0.68, 95%CI:0.65-0.72).
• Deze associatie was consistent in alle frailty subgroepen (P voor heterogeniteit=0.080).
• Apixaban-starters hadden lagere sterfte (HR 0.82, 95%CI: 0.77-0.88), ischemische beroerte (HR 0.63, 95%CI:0.54-0.74), majeure bloedingen (HR 0.51, 95%CI:0.46-0.55), majeure gastro-intestinale bloedingen (HR 0.52, 95%CI:0.46-0.58) en intracraniële bloedingen (HR 0.51, 95%CI: 0.43-0.60). De associaties waren consistent in alle frailty subgroepen.

Conclusie

Referenties

Vind dit article online op Annals of Internal Medicine