Verlengde tromboseprofylaxe met NOAC na COVID-19 ziekenhuisopname verbetert uitkomsten
De MICHELLE trial toont dat verlengde tromboseprofylaxe na ziekenhuisontslag met de NOAC rivaroxaban voor 35 dagen klinische uitkomsten verbeterde in vergelijking met geen antistolling in patiënten met hoog risico op trombo-embolie die waren opgenomen in het ziekenhuis door COVID-19.
Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalization for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trialLiteratuur - Ramacciotti E, Agati, LB, Calderaro D et al., - Lancet 2022; 399:50-59, https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)02392-8
Introductie en methoden
Achtergrond
Gebruik van profylactisch parenterale antistolling tijdens ziekenhuisopname voor COVID-19 wordt aanbevolen met consensus over de rol van heparine tijdens ziekenhuisopname als primaire tromboseprofylaxe [1-3]. Het is onduidelijk wat te doen na het ziekenhuisverblijf en of verlengde veneuze trombo-embolie profylaxe na ziekenhuisopname door COVID-19 veneuze trombo-embolie, arteriële trombo-embolie of totale sterfte verlaagt [4-6].
Deze studie onderzocht of profylaxe met rivaroxaban 10 mg/dag voor 35 dagen na ontslag klinische uitkomsten verbeterde in patiënten die waren opgenomen met COVID-19.
Studie-ontwerp
De MICHELLE trial was een open-label, multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde trial met geblindeerde beoordeling van uitkomsten in patiënten die waren ontslagen na ziekenhuisopname voor COVID-19, uitgevoerd in Brazilië. Patiënten moesten een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie hebben (een verhoogde gemodificeerde IMPROVE VTE score van 2-3 met een D-dimeer >500 ng/mL of een score van ≥4. 320 Patiënten werden gerandomiseerd in een 1:1 ratio naar rivaroxaban 10 mg/dag of naar geen antistolling voor 35 dagen. Op dag 35 werden bilaterale veneuze Doppler ultrasound van onderste ledematen en CT pulmonaire angiogrammen uitgevoerd. Mediane ziekenhuistijd was 8 dagen (IQR 6-12) en 52% van patiënten had op de IC gelegen.
Primaire uitkomsten
Primaire werkzaamheidsuitkomst was een samenstelling van symptomatisch of fatale veneuze trombo-embolie, asymptomatisch veneuze trombo-embolie gedetecteerd door bilaterale veneuze Doppler ultrasound van de onderste ledematen en CT pulmonaire angiogram, symptomatische arteriële trombo-embolie (MI, niet-hemorragische beroerte en majeure nadelig event van de ledematen) en CV sterfte na 35 dagen.
Primaire veiligheidsuitkomst was majeure bloedingen, gedefinieerd volgens de ISTH criteria.
Belangrijkste resultaten
Primaire uitkomsten
- Een event van de primaire werkzaamheidsuitkomst kwam voor in 3,14% van patiënten in de rivaroxabangroep en in 9,43% in de controlegroep (RR 0.33, 95%CI: 0.13-0.90, P=0.0293).
- Deze primaire uitkomst was voornamelijk gedreven door pulmonaire embolie in de controlegroep.
- Er waren geen ISTH-gedefinieerde majeure bloedingsevents in beide groepen.
- Resultaten waren consistent voor vooraf gespecificeerde subgroepen zonder tekenen van heterogeniteit.
Secondaire uitkomsten
- Symptomatische en fatale veneuze trombo-embolie vond plaats in 1 patiënt in de rivaroxabangroep en in 8 in de controlegroep (RR 0.13, 95%CI:0.02-0.99, P=0.0487).
- Symptomatische veneuze trombo-embolie en totale sterfte gebeurden in 4 patiënten in de rivaroxabangroep en in 9 in de controlegroep (RR 0.44, 95%CI:0.14-1.41, P=0.1696).
- De samenstelling van symptomatische veneuze trombo-embolie, MI, beroerte of CV sterfte gebeurde in 1 patient in de rivaroxabangroep en in 9 patiënten in de controlegroep (RR 0.11, 95%CI:0.01-0.98, P=0.0360).
- Klinisch relevante niet-majeure bloedingen vonden plaats in 2 patiënten in de rivaroxabangroep en in 2 in de controlegroep. De combinatie van majeure, klinische revelante niet-majeure en andere bloedingen vonden plaats in 4 patiënten die rivaroxaban ontvingen en in 3 die waren toegewezen naar antistolling.
Conclusie
Deze open-label, multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde trial van patiënten die waren opgenomen in het ziekenhuis met bevestigde COVID-19 toonde dat verlengde tromboseprofylaxe met rivaroxaban na ontslag voor 35 dagen het risico op de samenstelling van veneuze of arteriële trombo-embolie of CV sterfte verlaagde in vergelijking met geen antistolling. Er was geen toename in majeure bloedingen in de rivaroxabangroep.
De auteurs stellen dat gebruik van verlengde profylaxe met rivaroxaban een aantrekkelijke strategie kan zijn in patiënten met creatinineklaring >30 mL/min die waren opgenomen in het ziekenhuis met COVID-19 en een IMPROVE VTE score 2-3 plus verhoogde D-dimeer niveaus of een score van ≥4 hadden.
Referenties
1. Spyropoulos AC, Levy JH, Ageno W, et al. Scientific and Standardization Committee communication: clinical guidance on the diagnosis, prevention, and treatment of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J Thromb Haemost 2020; 18: 1859–65.
2 Goligher EC, Bradbury CA, McVerry BJ, et al. Therapeutic anticoagulation with heparin in critically ill patients with COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 777–89.
3 Lopes RD, de Barros E Silva PGM, Furtado RHM, et al. Therapeutic versus prophylactic anticoagulation for patients admitted to hospital with COVID-19 and elevated D-dimer concentration (ACTION): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial. Lancet 2021; 397: 2253–63.
4. Gerotziafas GT, Catalano M, Colgan MP, et al. Guidance for the management of patients with vascular disease or cardiovascular risk factors and COVID-19: position paper from VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine. Thromb Haemost 2020; 120: 1597-628.
5. Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2020; 158: 1143–63.
6. Tritschler T, Mathieu ME, Skeith L, et al. Anticoagulant interventions in hospitalized patients with COVID-19: a scoping review of randomized controlled trials and call for international collaboration. J Thromb Haemost 2020; 18: 2958–67