Betere uitkomsten met DOAC in AF en ACS en/of PCI onafhankelijk van bloedings- en beroerterisico
Er werd geen significante interactie gevonden in het behandeleffect van apixaban vs. VKA of aspirine vs. placebo in HAS-BLED of CHA2DS-VASc categorieën in patiënten met AF in de eerste 6 maanden na een ACS en/of PCI, in een post hoc analyse van de AUGUSTUS trial.
Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation After Acute Coronary Syndromes or Percutaneous InterventionLiteratuur - Harskamp RE, Fanaroff AC, Lopes RD et al., - J Am Coll Cardiol 2022;79:417–427, doi.org/10.1016/j.jacc.2021.11.035
Introductie en methoden
Achtergrond
Patiënten met AF en die een acuut coronair syndroom (ACS) hebben en/of percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan hebben een indicatie voor zowel antistolling als duale antiplaatjestherapie (DAPT) [1,2]. Drievoudige antitrombotische therapie is echter geassocieerd met een erg hoog risico op bloedingscomplicaties [3].
De AUGUSTUS trial toonde aan dat dubbele antitrombotische therapie met een P2Y12-remmer in combinatie met een DOAC ischemische uitkomsten verlaagde terwijl majeure bloedingen werden voorkomen in veel van deze patiënten [4]. Er zijn mogelijk subgroepen die profiteren van krachtigere antitrombotische regimes [2].
Studieontwerp
De AUGUSTUS trial was een multicenter, 2 bij 2 factorial, RCT waarin apixaban met VKA en aspirine met placebo werd vergeleken. Patiënten die in aanmerkingen kwamen voor de trial hadden AF waarvoor antistollingstherapie nodig was en waren opgenomen voor ACS en/of ondergingen PCI met gepland gebruik van een P2Y12-remmer.
Een niet-vooraf gespecificeerde post hoc analyse van de AUGUSTUS trial werd uitgevoerd om veiligheid en werkzaamheid van antitrombotische regimes te bepalen volgens de bloedingsscore HAS-BLED [5] en de beroertescore CHA2DS-VASc [6] in 4386 patiënten met AF en ACS en/of PCI.
HAS-BLED en CHA2DS-VASc score ≤2 was gedefinieerd als laag risico en scores≥3 was gedefinieerd als hoog risico.
-
Belangrijkste uitkomsten
Veiligheidsuitkomsten waren optreden van majeure bloedingen en majeure of klinisch revelante niet-majeure (CRNM) bloedingen gedefinieerd door de ISTH tot 6 maanden follow-up. Werkzaamheidsuitkomsten omvatten beroerte; een samenstelling van sterfte of ischemische events inclusief beroerte, MI, waarschijnlijk of definitieve stenttrombose, of urgente vascularisatie; en sterfte of ziekenhuisopname.
Belangrijkste resultaten
Bloedingsuitkomsten
- Patiënten in de apixabangroep hadden minder ISTH majeure of CRNM bloedingen in vergelijking met diegenen toegewezen aan VKA, onafhankelijk van HAS-BLED score (HR 0.57, 95%CI:0.41-0.78 voor HAS-BLED ≤2; HR 0.72, 95%CI: 0.59-0.88 voor HAS-BLED ≥3, Pinteractie=0.23).
- Vergelijkbare resultaten werden gezien voor ISTH majeure bloeding.
- Patiënten in de aspirinegroep hadden meer majeure of CRNM bloedingen in vergelijking met diegene toegewezen naar placebo, onafhankelijk van HAS-BLED score (HR 1.86, 95%CI:- 1.36-2.58 voor HAS-BLED ≤2; HR 1.81, 95%CI: 1.47-2.23 voor HAS-BLED ≥3, Pinteractie=0.88).
- Resultaten waren vergelijkbaar voor ISTH majeure bloedingen.
Werkzaamheidsuitkomsten
- Er traden geen beroertes op in patiënten met CHA2DS-VASc score ≤2. Daarom kon niet voor interactie getest worden.
- Er waren geen verschillen in behandeleffect voor apixaban vs. VKA of aspirine vs. placebo voor de samenstelling van sterfte of ischemische events of de samenstelling van sterfte of ziekenhuisopname wanneer gestratificeerd werd naar CHA2DS-VASc score.
- Wanneer gekeken werd naar sterfte of ziekenhuisopname, resulteerde apixaban in een lager risico dan VKA zonder een significante interactie met baseline CHA2DS-VASc score (HR: 0.92; 95% CI: 0.67-1.25 voor CHA2DS2-VASc≤2 en HR: 0.82; 95% CI: 0.73-0.94 voor CHA2DS2-VASc≥3, Pinteractie=0.53).
Conclusie
In deze post hoc analyse van de AUGUSTUS trial waren veranderingen in bloedingsuitkomsten, sterfte of ziekenhuisopname, en ischemische events in diegenen gerandomiseerd naar apixaban vs. VKA onafhankelijk van baseline bloedings- of beroerterisico.
De auteurs concluderen dat het behandelregime in de AUGUSTUS trial, bestaand uit apixaban en een P2Y12-remmer zonder aspirine, de voorkeur verdient in een groot bereik van bloedings- en beroertescores in patiënten met AF en ACS en/of PCI.
Referenties
1. Michniewicz E, Mlodawska E, Lopatowska P, Tomaszuk-Kazberuk A, Malyszko J. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease—double trouble. Adv Med Sci. 2018;63:30–35.
.2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42:373–498.
3. van Rein N, Heide-Jorgensen U, Lijfering WM, Dekkers OM, Sorensen HT, Cannegieter SC. Major bleeding rates in atrial fibrillation patients on single, dual, or triple antithrombotic therapy. Circulation. 2019;139:775–786.
4. Lopes RD, Vora AN, Liaw D, et al. An openLabel, 2 x 2 factorial, randomized controlled trial to evaluate the safety of apixaban vs. vitamin K antagonist and aspirin vs. placebo in patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome and/or percutaneous coronary intervention: Rationale and design of the AUGUSTUS trial. Am Heart J. 2018;200:17–23.
5. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, HJ, Crijns HJ and Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138:1093–1100.
6. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263–272.