Zeer oude AF-patiënten in Japan hebben baat bij zeer lage dosis DOAC

Achtergrond

Om cardio-embolische beroerte bij patiënten met AF te voorkomen, raden klinische richtlijnen het gebruik van directe orale anticoagulantia (DOAC’s) aan, ook bij ouderen [1,2]. In de ELDER-CARE-AF (Edoxaban Low-Dose for Elder Care Atrial Fibrillation Patients) studie verminderde zeer lage dosis edoxaban (15 mg) de incidentie van beroerte of systemische embolie in vergelijking met placebo in oudere Japanse patiënten (≥80 jaar) met AF, zonder een significant verschil in bloedingen tussen de twee armen. De effectiviteit en veiligheid van DOAC’s bij zeer oude AF-patiënten (≥90 jaar) met een hoog bloedingsrisico moeten echter nog worden opgehelderd.

Doel van de studie

Het doel van deze studie was om de effecten te beoordelen van een zeer lage dosis edoxaban (15 mg) in drie leeftijdsgroepen (80-84 jaar, 85-89 jaar en ≥90 jaar) van AF-patiënten die deelnamen aan de ELDERCARE-AF-trial.

Methoden

Dit was een vooraf gespecificeerde subanalyse van de ELDERCARE-AF-studie. In deze multicentrische, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3-RCT die werd uitgevoerd in Japan van augustus 2016-december 2019, werden 984 AF-patiënten die niet in aanmerking kwamen voor een standaardbehandeling met OAC’s gerandomiseerd (1:1-verhouding) naar edoxaban 15 mg 1 dd of placebo [3].

Inclusiecriteria waren: leeftijd ≥80 jaar; voorgeschiedenis van AF gedocumenteerd binnen 1 jaar na het geven van informed consent; CHADS2-score ≥2 punten; en geen indicatie voor een standaarddosering van OAC’s vanwege een verhoogd bloedingsrisico (bijvoorbeeld creatinineklaring <30 ml/min, of een voorgeschiedenis van een bloeding in een kritisch gebied/orgaan of een gastro-intestinale bloeding). Exclusiecriteria waren onder andere de aanwezigheid van matig-ernstige mitralisstenose en/of een mechanische hartklep.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat voor werkzaamheid was de samengestelde uitkomst van beroerte en systemische embolie. De primaire uitkomstmaat voor veiligheid waren grote bloedingen volgens de criteria van de International Society on Thrombosis and Hemostasis.

Belangrijkste resultaten

Werkzaamheid

• In de placebogroep nam de geschatte incidentie (standaardfout) van beroerte of systemische embolie toe met de leeftijd: 3,9% (1,2%) per patiëntjaar in de groep van 80-84 jaar (n=181), 7,3% (1,7%) per patiëntjaar in de leeftijdsgroep van 85-89 jaar (n=184) en 10,1% (2,5%) per patiëntjaar in de leeftijdsgroep van ≥90 jaar (n=127).
• Behandeling met edoxaban verminderde de incidentie van beroerte of systemische embolie vergeleken met placebo, zonder interactie met leeftijd. De hazardratio (HR) was 0,41 (95%-BI: 0,13-1,31; P=0,13) in de leeftijdsgroep 80-84 jaar (n=173), 0,42 (95%-BI: 0,17-0,99; P=0,05) in de leeftijdsgroep 85-89 jaar ( =190) en 0,23 (95%-BI: 0,08-0,68; pP=0,008) in de leeftijdsgroep ≥90 jaar (n=129) (interactie-P = 0,65).
• In zowel de placebo- als de edoxabangroep nam de incidentie van totale sterfte toe met de leeftijd, maar er waren geen verschillen tussen de twee behandelgroepen in de leeftijdssubgroepen.

Veiligheid

• In de placebogroep was de incidentie van ernstige bloedingen 0,4% per patiëntjaar in de leeftijdsgroep 80-84 jaar, 3,0% per patiëntjaar in de leeftijdsgroep 85-89 jaar en 2,1% per patiëntjaar in de leeftijdsgroep ≥90 jaar.
• In de edoxabangroep was de incidentie van ernstige bloedingen respectievelijk 2,2%, 2,2% en 6,5% per patiëntjaar. Er was geen interactie met leeftijd (HR voor 80-84 jaar: 5,27; 95%-BI: 0,61-45,36; P=0,13; HR voor 85-89 jaar: 0,74; 95%-BI: 0,24-2,33; P=0,61; HR voor ≥90 jaar: 3,02; 95%-BI: 0,82-11,21; P=0,10; interactie-P=0,15).
• De incidentie van gastro-intestinale bloedingen – een ernstige bloeding – was alleen statistisch significant verschillend in de oudste leeftijdscategorie (placebo vs. edoxaban: 0,7% vs. 5,9% per patiëntjaar; HR: 8,37; 95%-BI: 1,04-67,07; P=0,05).
• Hoewel de incidentie van ernstige of klinisch relevante niet-ernstige bloedingen numeriek hoger was in de edoxaban- dan in de placebogroep, waren er geen statistisch significante verschillen tussen de twee groepen in de leeftijdssubgroepen en was er geen interactie met leeftijd.
• In de edoxabangroep werden geen fatale bloedingen gezien.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op JAMA Cardiol.