CT vs. invasieve coronaire angiografie bij stabiele pijn op de borst: zelfde MACE-risico maar minder complicaties
Bij patiënten met stabiele pijn op de borst, verhoogde het gebruik van CT in plaats van invasieve coronaire angiografie het MACE-risico niet, maar verlaagde het wel het aantal majeure proceduregerelateerde complicaties en revascularisaties.
CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest PainLiteratuur - The DISCHARGE Trial Group - N Engl J Med. 2022 Apr 28;386:1591-602. doi: 10.1056/NEJMoa2200963
Introductie en methoden
Achtergrond
Invasieve coronaire angiografie (ICA) is de referentiestandaard voor het diagnosticeren van obstructieve coronaire hartziekte (CAD). Ook is hiermee coronaire revascularisatie tijdens dezelfde procedure mogelijk. Electieve ICA is echter geassocieerd met zeldzame maar majeure proceduregerelateerde complicaties [1]. CT is een nauwkeurig, niet-invasief alternatief voor ICA bij patiënten met stabiele pijn op de borst en een gemiddelde a-priorikans op obstructieve CAD [2,3].
Doel van de studie
Het doel van deze studie was om CT te vergelijken met ICA als eerste diagnostische beeldvormingsstrategie om het behandelbeleid te bepalen voor patiënten met stabiele pijn op de borst die klinisch waren verwezen voor ICA.
Methoden
De trial DISCHARGE (Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease) was een multicentrische, pragmatische, gerandomiseerde, beoordelaar-geblindeerde superioriteitsstudie met parallelle groepen, waarin 3667 patiënten werden gerandomiseerd (1:1-ratio) naar CT of ICA. Inclusiecriteria waren: leeftijd ≥30 jaar, verwijzing voor ICA vanwege stabiele pijn op de borst en een gemiddelde a-priorikans op obstructieve CAD (10-60%). Patiënten werden gerekruteerd in een van de 26 gecertificeerde klinische centra in 16 Europese landen.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was MACE, een samengestelde uitkomst van cardiovasculaire (CV) sterfte, niet-fataal MI en niet-fatale beroerte. Daarnaast werd een uitgebreidere primaire uitkomstmaat – een samengestelde uitkomst van CV sterfte, niet-fataal MI, niet-fatale beroerte, TIA en majeure proceduregerelateerde complicaties – beoordeeld.
Belangrijke secundaire uitkomstmaten waren majeure proceduregerelateerde complicaties die optraden tijdens of binnen 48 uur na de CT/ICA, gerelateerde testen of revascularisatieprocedures, en door de patiënt gerapporteerde uitkomsten (waaronder angina pectoris tijdens de laatste 4 weken van follow-up, en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven gemeten met de EQ-5D en SF-12v2).
Belangrijkste resultaten
Primaire uitkomstmaat
- Gedurende een mediane follow-upduur van 3,5 jaar trad MACE op bij 38/1808 patiënten (2,1%) in de CT-groep en bij 52/1753 (3,0%) in de ICA-groep (hazardratio (HR): 0,70; 95%-BI: 0,46-1,07; P = 0,10). De jaarlijkse incidentie van MACE was daarom respectievelijk 0,61% en 0,86%.
- De uitgebreidere primaire (samengestelde) uitkomstmaat trad op bij 2,8% van de patiënten in de CT-groep en bij 4,6% van de patiënten in de ICA-groep (HR: 0,60; 95%-BI: 0,42-0,85).
Secundaire uitkomstmaten
- Majeure proceduregerelateerde complicaties traden op bij 9 patiënten (0,5%) in de CT-groep en bij 33 patiënten (1,9%) in de ICA-groep (HR: 0,26; 95%-BI: 0,13-0,55).
- Van de majeure proceduregerelateerde complicaties die gerelateerd waren aan ICA, waren er 11 niet-fatale MI’s en 1 was een niet-fatale beroerte. Van de 5 belangrijkste complicaties die niet gerelateerd waren aan ICA, was er 1 gerelateerd aan CT en waren er 4 geassocieerd met CABG.
- De incidentie van coronaire-revascularisatieprocedures was lager in de CT-groep (14,2%) dan in de ICA-groep (18,0%) (HR: 0,76; 95%-BI: 0,65-0,90).
- Tijdens de laatste 4 weken van de follow-up werd angina gerapporteerd door 8,8% van de patiënten in de CT-groep en door 7,5% van degenen in de ICA-groep (oddsratio: 1,17; 95%-BI: 0,92-1,48).
- De uitkomsten van de beoordelingen om de kwaliteit van leven te meten tijdens follow-up waren ook vergelijkbaar in de twee groepen.
- Tijdens de follow-up ondergingen meer patiënten in de CT-groep (18,6%) aanvullende functionele testen dan die in de ICA-groep (12,9%) (HR: 1,49; 95%-BI: 1,26-1,76).
Conclusie
Onder patiënten die waren verwezen voor ICA vanwege stabiele pijn op de borst en een gemiddelde a-priorikans op obstructieve CAD, waren er geen verschillen in het risico op MACE, de incidentie van angina of de kwaliteit van leven tussen de groep die CT als eerste diagnostische beeldvormingsstrategie kreeg en de groep die ICA onderging. Wel waren de incidentie van majeure proceduregerelateerde complicaties en van revascularisatieprocedures lager als CT de eerste beeldvormingsstrategie was.
Referenties
1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-77.
2. Haase R, Schlattmann P, Gueret P, et al. Diagnosis of obstructive coronary artery disease using computed tomography angiography in patients with stable chest pain depending on clinical probability and in clinically important subgroups: meta-analysis of individual patient data. BMJ 2019;365:I1945.
3. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018;39:3322-30.