Bijna alle ACS-patiënten bereiken LDL-c streefwaarde met toevoeging van PCSK9i aan optimale statinetherapie

Achievement of ESC/EAS LDL-C treatment goals after an acute coronary syndrome with statin and alirocumab

Literatuur - Landmesser U, McGinniss J, Steg G, et al. - Eur J Prev Cardiol. 2022 Jun 16;zwac107, doi: 10.1093/eurjpc/zwac107

Achtergrond

De ESC/EAS dyslipidemie richtlijn van 2019 raden een LDL-c-streefwaarde aan van<1,4 mmol/l (en LDL-c-reductie >50%) na recent acuut coronair syndroom (ACS), en <1,0 mmol/l als er ook sprake is van recidiverende CV events binnen 2 jaar [1]. Veel ACS-patiënten behalen deze doelen echter niet met statines alleen. Voor hen wordt een combinatiebehandeling geadviseerd.

Doel van de studie

De auteurs wilden het werkelijke aantal patiënten dat de LDL-c-streefwaarde (<1,4 of <1,0 mmol/l) bereikte tijdens behandeling met de PCSK9i alirocumab bepalen en het verwachte aantal patiënten dat dit doel zou bereiken met ezetimibbehandeling onder ACS-patiënten met LDL-c ≥1,4 mmol/l ondanks optimale statinetherapie.

Methoden

Dit was een post-hocanalyse van de ODYSSEY OUTCOMES-trial. In deze multicentrische, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3-RCT werden patiënten met recent ACS (1-12 maanden voorafgaand aan de randomisatie) en hyperlipidemie ondanks statinetherapie met hoge intensiteit of maximaal getolereerde statinetherapie gerandomiseerd (1:1-verhouding) naar alirocumab 75 mg subcutaan om de 2 weken of placebo [2]. Deze subanalyse omvatte 17.589 patiënten met LDL-c ≥1,4 mmol/l bij aanvang van de studie die geen ezetimibbehandeling kregen na randomisatie.

Uitkomstmaten

Het aantal patiënten dat LDL-c<1,4 mmol/l bereikte op enig moment na de randomisatie werd onderzocht. In een subgroep van patiënten met ≥1 ander CV event (bijvoorbeeld MI, instabiele angina, beroerte of coronaire revascularisatie) in de 2 jaar voorafgaand aan de ACS-diagnose werd het aantal patiënten bepaald dat LDL-c <1,0 mmol/l bereikte op enig moment na de randomisatie.

Een simulatieanalyse werd gebruikt om een schatting te maken van het aantal patiënten dat zou hebben voldaan aan de nieuwe richtlijndoelen bij studieaanvang of ten minste eenmaal na randomisatie als ezetimib was toegevoegd aan hun behandeling (uitgaande van 18±3% reductie van LDL-c-waarden).

Belangrijkste resultaten

LDL-c-streefwaarde <1,4 mmol/l

Bij studieaanvang was de mediane LDL-c-waarde 2,3 mmol/l (IQR: 1,9-2,7); 15.619 patiënten (88,8%) kregen een statinebehandeling met hoge intensiteit (atorvastatine 40-80 mg/dag of rosuvastatine 20-40 mg/dag).
In de alirocumabgroep (n=8795) behaalde 94,6% van de patiënten (bereik: 70,8-97,9%) ten minste eenmaal LDL-c <1,4 mmol/l vergeleken met 17,3% (bereik: 6,0-42,6%) in de placebogroep (n=8630). Deze bereiken geven aan dat het percentage patiënten dat deze streefwaarde behaalde, afhing van hun LDL-c-baselinewaarde: patiënten met een lagere uitgangswaarde behaalden vaker de streefwaarde dan degenen met een hogere uitgangswaarde.

LDL-c-streefwaarde <1,0 mmol/l

Van de 2236 patiënten met ≥1 ander CV event binnen 2 jaar vóór de ACS-diagnose bereikten 940/1103 patiënten (85,2%) in de alirocumabgroep LDL-c <1,0 mmol/l vergeleken met 39/1109 (3,5%) in de placebogroep.
De kans om deze streefwaarde te behalen, hing ook af van de LDL-c-baselinewaarde. Van de patiënten met LDL-c <1,8 mmol/l bij studieaanvang bereikten 130/138 patiënten (94,2%) in de alirocumabgroep het doel en 12/150 (8,0%) in de placebogroep. Daarentegen werd dit doel behaald door respectievelijk 43/82 patiënten (52,4%) en 0/75 patiënten (0%) wanneer de LDL-c-baselinewaarde ≥3,9 mmol/l was.

Verwachte aantal patiënten dat streefwaarde zou bereiken met ezetimib

Van de patiënten die bij studieaanvang of na randomisatie niet werden behandeld met ezetimib, zouden 1815 (10,6%) bij studieaanvang een LDL-c<1,4 mmol/l hebben behaald als zij waren behandeld met dit geneesmiddel en met optimale statinetherapie, maar geen van hen zou een LDL-c-baselinewaarde <1,0 mmol/l hebben gehad.
In de alirocumabgroep zouden 8260/8548 patiënten (96,6%) ten minste eenmaal de LDL-c-streefwaarde van <1,4 mmol/l hebben gehaald als zij vóór randomisatie waren behandeld met optimale statinetherapie en ezetimib, vergeleken met 3507/8372 patiënten (41,9%) in de placebogroep.
Voor de 2099 patiënten met ≥1 ander CV event binnen 2 jaar zou toevoeging van ezetimib erin hebben geresulteerd dat 91,0% in de alirocumabgroep en 8,3% in de placebogroep de LDL-c-streefwaarde van <1,0 mmol/l zou hebben bereikt.

Conclusie

Door additionele behandeling met alirocumab bereikte 95% van de patiënten met recente ACS en LDL-c ≥1,4 mmol/l ondanks optimale statinetherapie, de LDL-c-streefwaarde van<1,4 mmol/l zoals aanbevolen door de ESC/EAS richtlijn uit 2019. Van de patiënten die daarnaast recidiverende CV events hadden, behaalde 85% de streefwaarde van <1,0 mmol/l. Als ezetimib in plaats van alirocumab was toegevoegd aan de optimale statinetherapie, zou naar verwachting slechts 11% van de patiënten LDL-c <1,4 mmol/l bereiken. Maar 97% zou dit doel hebben behaald als tripeltherapie met een statine, ezetimib én alirocumab was ingezet.

Referenties

Toon referenties

Vind dit artikel online op Eur J Prev Cardiol.