Netwerkmeta-analyse van lipidenverlagende middelen bij patiënten met hypercholesterolemie en hoog CV-risico
Er is geen direct vergelijkend onderzoek gedaan naar inclisiran, evolocumab, alirocumab, bempedoïnezuur en ezetimib bij patiënten met hypercholesterolemie en een verhoogd cardiovasculair risico die maximaal verdraagbare statinetherapie krijgen. Een netwerkmeta-analyse geeft mogelijk meer inzicht.
Comparative efficacy of non-statin lipid-lowering therapies in patients with hypercholesterolemia at increased cardiovascular risk: a network meta-analysisLiteratuur - Burnett H, Fahrbach K, Cichewicz A, et al. - Curr Med Res Opin. 2022 May;38(5):777-784. doi: 10.1080/03007995.2022.2049164.
Introductie en methoden
Achtergrond
Bij het merendeel van de patiënten met ASCVD en een verhoogd cardiovasculair risico resulteert behandeling met alleen een statine niet in een klinisch relevante verlaging van de LDL-c-concentratie [1,2]. Voor deze patiënten, en voor patiënten die geen statines kunnen verdragen, zijn andere lipidenverlagende middelen beschikbaar, zoals het ‘small interfering’-RNA inclisiran, de monoklonale antilichamen evolocumab en alirocumab, bempedoïnezuur en de steroltransportblokker ezetimib [3-8]. Het is echter onduidelijk hoe de werkzaamheid van deze middelen zich tot elkaar verhoudt.
Doel van de studie
Het doel van deze netwerkmeta-analyse was om de relatieve werkzaamheid te schatten van inclisiran, evolocumab, alirocumab, bempedoïnezuur en ezetimib bij patiënten met hypercholesterolemie en een verhoogd cardiovasculair risico die maximaal verdraagbare statinetherapie krijgen.
Methoden
De onderzoekers verrichtten een systematische review volgens de PRISMA-richtlijn. Er werd in diverse databases (MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials en Web of Science) gezocht naar relevante RCT’s die tot februari 2021 waren gepubliceerd. Aanvullend werd in trialregisters gezocht naar lopende RCT’s. In totaal werden 31 RCT’s geselecteerd op basis van de volgende vooraf gedefinieerde criteria: (a) volwassen patiënten met hypercholesterolemie, inclusief heterozygote familiaire hypercholesterolemie, ASCVD en/of een hoog tot zeer hoog cardiovasculair risico, bij wie de LDL-c-concentratie niet goed gereguleerd was ondanks maximaal verdraagbare statinetherapie; (b) interventiearm met inclisiran, evolocumab, alirocumab, bempedoïnezuur of ezetimibe (in de goedgekeurde doseringen); (c) controlearm met een van de genoemde lipidenverlagende middelen, andere lipidenverlagende middelen of placebo; en (d) procentuele verandering in LDL-c-concentratie 24 (of 12) weken na aanvang van de studie als uitkomst. Tot slot voerden de onderzoekers een Bayesiaanse netwerkmeta-analyse van 23 RCT’s uit met behulp van ‘random effects’-modellen.
Uitkomstmaten
De uitkomstmaat was de procentuele verandering in de LDL-c-concentratie 24 weken na aanvang van de studie. Indien er geen gegevens na 24 weken beschikbaar waren, dan werden gegevens na 12 weken gebruikt.
Belangrijkste resultaten
- Inclisiran, alirocumab en evolocumab hadden een statistisch significant grotere werkzaamheid dan placebo, bempedoïnezuur en ezetimibe.
- De werkzaamheid van inclisiran was vergelijkbaar met die van alirocumab (gemiddeld verschil: 0.78%; 95%CrI: -8.35 tot 9.88) en evolocumab (gemiddeld verschil: 8.16%; 95%CrI: -1.82 tot 18.49).
- Er waren aanwijzingen van statistische heterogeniteit voor de geïncludeerde RCT’s, die grofweg overeenkwam met een variatie van 5-10% verandering in de LDL-c-concentratie 24 weken na aanvang van de studie.
Conclusie
Deze netwerkmeta-analyse van 23 RCT’s geeft inzicht in de relatieve werkzaamheid van de lipidenverlagende middelen inclisiran, evolocumab, alirocumab, bempedoïnezuur en ezetimib, waarvoor geen direct vergelijkend onderzoek beschikbaar is. De resultaten suggereren dat inclisiran, alirocumab en evolocumab beter in staat zijn om een klinisch relevante verlaging van de LDL-c-concentratie te bewerkstelligen bij patiënten met hypercholesterolemie en een verhoogd cardiovasculair risico die maximaal verdraagbare statinetherapie krijgen, vergeleken met placebo, bempedoïnezuur en ezetimib. De werkzaamheid van inclisiran, alirocumab en evolocumab lijkt vergelijkbaar te zijn.
Referenties
1. De Backer G, Jankowski P, Kotseva K, et al. Management of dyslipidaemia in patients with coronary heart disease: results from the ESC-EORP EUROASPIRE V survey in 27 countries. Atherosclerosis. 2019;285:135-146.
2. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D, et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiolog. 2019;26(8):824-835.
3. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, et al. EU-wide cross-sectional observational study of lipid-modifying therapy use in secondary and primary care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(11):1279-1289.
4. Baum SJ, Toth PP, Underberg JA, et al. PCSK9 inhibitor access barriers-issues and recommendations: improving the access process for patients, clinicians and payers. Clin Cardiol. 2017;40(4):243-254.
5. Khvorova A. Oligonucleotide therapeutics - a new class of cholesterol-lowering drugs. N Engl J Med. 2017;376(1):4-7.
6. Kosmas CE, Munoz Estrella A, Sourlas A, et al. Inclisiran: a new promising agent in the management of hypercholesterolemia. Diseases. 2018;6(3):63.
7. Raal FJ, Kallend D, Ray KK, et al. Inclisiran for the treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2020;382(16):1520-1530.
8. Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al. Two phase 3 trials of inclisiran in patients with elevated LDL cholesterol. N Engl J Med. 2020;382(16):1507-1519.