Standaardzorg met VKA’s volstaat bij reumatisch AF

INVICTUS - Rivaroxaban versus VKA for rheumatic atrial fibrillation

Gepresenteerd op het ESC congres 2022 door: Prof. Ganesan Karthikeyan - New Delhi, India

Introductie en methoden

Reumatische hartziekte (RHD) treft wereldwijd meer dan 40 miljoen mensen, voornamelijk jonge mensen die in lage- en lage-middeninkomenslanden wonen. Ongeveer 20% van de symptomatische RHD-patiënten heeft AF en een verhoogd risico op beroerte. Tot nu toe zijn er geen RCT’s uitgevoerd naar antistolling voor RHD-AF. Minder dan 50% van de RHD-AF-patiënten wordt behandeld met een vitamine K-antagonist (VKA) en slechts een derde bereikt de therapeutische internationale genormaliseerde ratio (INR). Een antistollingsmiddel dat geen monitoring behoeft, zou daarom zeer nuttig zijn.

INVICTUS was een wereldwijde, gerandomiseerde, open-label, non-inferioriteitsstudie met geblindeerde uitkomstbeoordeling waarin RHD-AF-patiënten met een verhoogd risico op beroerte (bijvoorbeeld mitralisstenose (klepoppervlak ≤2 cm2) of CHA2DS2-VASc score ≥2) werden gerandomiseerd naar rivaroxaban 20 mg of 15 mg in geval van lage creatinineklaring (n=2275) of een lokaal goedgekeurde VKA met een INR-streefwaarde van 2-3 (n=2256).

Oorspronkelijk was de primaire werkzaamheidsuitkomstmaat een samengestelde uitkomst van beroerte en systemische embolie, maar vanwege de lage beroerte- en hoge mortaliteitscijfers werd dit later uitgebreid met MI en overlijden door vasculaire of onbekende oorzaak. De primaire veiligheidsuitkomstmaat bestond uit majeure bloedingen volgens de International Society on Thrombosis and Hemostasis. De gemiddelde follow-upduur was 3,1 jaar.

Belangrijkste resultaten

• Vergeleken met eerdere AF-trials waren de RHD-AF-patiënten in deze studie jonger en overwegend vrouw en had 85% mitralisklepstenose.
• De incidentie van de primaire werkzaamheidsuitkomstmaat was 8,2% per jaar bij met rivaroxaban behandelde patiënten en 6,5% per jaar bij VKA-behandelde patiënten (hazardratio (HR): 1,25; 95%BI: 1,10-1,41).
• Het sterftecijfer was 8,0%/jaar in de rivaroxabangroep en 6,4%/jaar in de VKA-groep (HR: 1,23; 95%BI: 1,09-1,40). Het risico op ischemische beroerte was respectievelijk 1,1%/jaar en 0,7%/jaar (HR: 1,53; 95%BI: 1,06-2,20).
• De incidentie van de primaire veiligheidsuitkomstmaat was 0,7%/jaar in de rivaroxabangroep and 0,8%/jaar in de VKA-groep (HR: 0,76; 95%BI: 0,51-1,15). Er was een lichte toename van het risico op fatale bloedingen in de VKA-groep vergeleken met de rivaroxabangroep (0,2%/jaar vs. 0,1%/jaar), maar de aantallen waren te klein om zinvolle conclusies te trekken.
• Het onverwachte verschil in sterfterisico kon niet worden verklaard door een verschil in het aantal beroerten (VKA’s voorkwamen 26 ischemische beroerten vs. 110 sterfgevallen), maar was volledig te wijten aan het optreden van HF en plotseling overlijden. Opmerkelijk was dat het mortaliteitsvoordeel van VKA’s pas na 3 jaar duidelijk werd en samenviel met de tijd dat de INR binnen het therapeutische bereik was in de VKA-arm.
• Het percentage permanente studiemedicatiestops bedroeg 23% voor rivaroxaban – wat volgens professor Karthikeyan niet ongebruikelijk is – en slechts 6% voor VKA’s.

Conclusie

Bij patiënten met RHD-AF verminderden VKA’s de frequentie van ischemische beroerte en overlijden zonder het risico op majeure bloedingen te verhogen, vergeleken met rivaroxaban. Professor Karthikeyan sloot zijn presentatie af door te benadrukken dat VKA’s de standaardzorg moeten blijven voor RHD-AF en dat het mortaliteitsvoordeel van VKA’s bij RHD-patiënten verder moet worden onderzocht.

-Onze berichtgeving is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens het ESC-congres-

De resultaten van deze studie zijn gelijktijdig gepubliceerd in N Engl J Med.