DAPT vs. aspirine na CABG: minder falende adertransplantaten, meer bloedingen
Association of Dual Antiplatelet Therapy With Ticagrelor With Vein Graft Failure After Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis
Literatuur - Sandner S, Redfors B, Angiolillo DJ, et al. - JAMA. 2022 Aug 9;328(6):554-562. doi: 10.1001/jama.2022.11966Introductie en methoden
Achtergrond
Van alle geplaatste transplantaten van de vena saphena occludeert 10-25% binnen het eerste jaar na de operatie [1,2], voornamelijk door trombose [2,3]. Hoewel duale antiplaatjestherapie (DAPT) volgens de richtlijnen de aanbevolen behandeling is na percutane coronaire revascularisatie [4], bestaat er aanzienlijke controverse over het nut van DAPT na een coronaire bypassoperatie (CABG-chirurgie).
Doel van de studie
De auteurs beoogden het effect van ticagrelor-DAPT op het falen van vena-saphenatransplantaten en op bloedingen na CABG-chirurgie te vergelijken met dat van aspirine alleen.
Methoden/
In deze systematische review en meta-analyse werden uit de databases MEDLINE, Embase en Cochrane Central Register of Controlled Trials 4 RCT’s geselecteerd waarin het effect van ticagrelor-DAPT of ticagrelor-monotherapie versus aspirine op het falen van vena-saphenatransplantaten (n=1668 in totaal) werd vergeleken bij 1316 patiënten die CABG-chirurgie hadden ondergaan en bij wie het transplantaat daarna werd gevolgd met beeldvormend onderzoek. Individuele patiëntgegevens werden opgevraagd bij de hoofdonderzoekers van de betreffende trials.
Uitkomstmaten
In de primaire analyse was de incidentie van falende vena-saphenatransplantaten per transplantaat – gedefinieerd als occlusie of stenose >50% van het vena-saphenatransplantaat – de primaire uitkomstmaat. Secundaire uitkomstmaten waren de incidentie van falende vena-saphenatransplantaten per patiënt, bloedingen van type 2, 3 of 5 volgens de classificatie van het Bleeding Academic Research Consortium (BARC), de samengestelde uitkomst van falende vena-saphenatransplantaten of cardiovasculaire sterfte, en majeure nadelige cardiale en cerebrovasculaire events (MACCE).
Een aanvullende analyse voor de primaire uitkomstmaat omvatte RCT’s waarin ticagrelor-monotherapie werd vergeleken met aspirine.
Belangrijkste resultaten
Ticagrelor-DAPT versus aspirine
- In de primaire analyse (n=871 patiënten) trad de primaire uitkomstmaat (transplantaatfalen) op bij 11,2% (54/481) van de vena-saphenatransplantaten in de ticagrelor-DAPT-groep en bij 20% (99/494) van die in de aspirinegroep (verschil: -8,7%; 95%BI: -13,5% tot -3,9%; oddsratio (OR): 0,51; 95%BI: 0,35-0,74; P<0,001).
- Bij de beoordeling per patiënt (secundaire uitkomstmaat) was de incidentie van falende vena-saphenatransplantaten 13,2% (52/394 patiënten) in de ticagrelor-DAPT-groep en 23,0% (92/400 patiënten) in de aspirinegroep (verschil: -9,7%; 95%BI: -14,9% tot -4,4%; OR: 0,51; 95%BI: 0,35-0,74; P<0,001).
- De associatie van ticagrelor-DAPT met het risico op falen van het vena-saphenatransplantaat was consistent in alle vooraf gespecificeerde subgroepen (bijvoorbeeld leeftijd >65 vs. ≤65 jaar, vrouwen vs. mannen en rokers vs. niet-rokers).
- Ticagrelor-DAPT was significant geassocieerd met een hogere incidentie van bloedingen van BARC-type 2, 3 of 5 vergeleken met aspirine (22,1% vs. 8,7%; verschil: 13,3%; 95%BI: 8,6%-18,0%; OR: 2,98; 95%BI: 1,99-4,47; P<0,001) en een lager risico op de samengestelde uitkomst van falende vena-saphenatransplantaten of cardiovasculaire sterfte (13,9% vs. 23,4%: verschil: -9,4%; 95%BI: -14,7% tot -4,1%; OR: 0,52; 95%BI: 0,36-0,76; P<0,001), maar niet met een lager MACCE-risico (6,7% vs. 5,5%; verschil: 1,2%; 95%BI: -2,0% tot 4,3%; hazardratio: 1,21; 95%BI: 0,70-2,08; P=0,50).
Ticagrelor-monotherapie versus aspirine
- Ticagrelor-monotherapie was niet significant geassocieerd met falen van het vena-saphenatransplantaat in vergelijking met aspirine per transplantaat (19,3% vs. 21,7%; verschil: -2,6%; 95%BI: -9,1% tot 3,9%; OR: 0,86; 95%BI: 0,58-1,27; P=0,44) of per patiënt (25,2% vs. 29,3%; verschil: -4,1%; 95%BI: -11,9% tot 3,7%; OR: 0,81; 95%BI: 0,55-1,20; P=0,30).
- Ook was er geen significant verband tussen ticagrelor-monotherapie en bloedingen van BARC-type 2, 3 of 5 vergeleken met aspirine (8,9% vs. 7,3%; verschil: 1,7%; 95%BI: -2,8% tot 6,1%; OR: 1,25; 95%BI: 0,69-2,29; P=0,46).
Conclusie
Bij patiënten die een CABG-operatie hadden ondergaan, was er een verband tussen ticagrelor-DAPT en een verminderd risico op een falend vena-saphenatransplantaat vergeleken met aspirine alleen. Dit ging echter gepaard met een verhoogd risico op klinisch belangrijke bloedingen. Volgens de auteurs impliceren de resultaten van hun studie “dat het individuele risico van een patiënt op falen van het transplantaat, ischemische events en bloedingen zorgvuldig moet worden afgewogen bij de beslissing om ticagrelor toe te voegen aan aspirine na een CABG-operatie”.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: