DOAC vs. standaardbehandeling na TAVR: risico op kleptrombose en klinische uitkomsten

Introductie en methoden

Achtergrond

Transkatheter-aortaklepvervanging (TAVR) is mogelijk geassocieerd met subklinische klepbladtrombose van de geïmplanteerde bioprothetische aortakleppen, met of zonder klepdisfunctie [1-3]. Bovendien zou deze vroege kleptrombose verband kunnen houden met het optreden van trombo-embolische events, zoals ischemische beroerte, na TAVR [2-5]. Eerdere analyses hebben aangetoond dat behandeling met een oraal anticoagulans (OAC) subklinische klepbladtrombose wellicht voorkomt [2,6,7].

Doel van de studie

De studiedoelen waren het onderzoeken van: (1) de incidentie van subklinische obstructieve kleptrombose 90 dagen na een geslaagde TAVR, (2) de relatie tussen kleptrombose en klinische uitkomsten na 1 jaar en (3) het effect van antistolling met apixaban versus de huidige standaardbehandeling op het optreden van kleptrombose (en om te bepalen of er een interactie was met de OAC-indicatiestatus).

Methoden

Dit was een vooraf gespecificeerde substudie van de internationale, gerandomiseerde, open-label-, superioriteits-, fase 3-studie ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy to Lower All Cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events After Trans-Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis). Eerder toonde dit onderzoek aan dat apixaban 5 mg tweemaal daags niet superieur was aan de standaardbehandeling (d.w.z.: VKA of antiplaatjestherapie, afhankelijk van de OAC-indicatie) na een geslaagde TAVR [8]. Bovendien was de behandeling met apixaban geassocieerd met een vergelijkbare veiligheid, maar ook met meer niet-cardiovasculaire sterfgevallen vergeleken met de standaardbehandeling [8].

Om subklinische kleptrombose op te sporen, kregen alle gerandomiseerde patiënten in de ATLANTIS-hoofdstudie (d.w.z.: de ‘intention-to-treat’-populatie) dynamische cardiale 4-dimensionale (4D) CT aangeboden, 3-6 maanden na de randomisatie. De 4D-CT-beelden werden beoordeeld op de aanwezigheid van valvulaire trombose en beweging van de klepbladen. In totaal werden 762 patiënten geïncludeerd in de ATLANTIS-4D-CT-substudie, van wie 370 apixaban kregen en 392 de standaardbehandeling. Er was geen specifieke powerberekening voor de substudie.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was de aanwezigheid van subklinische kleptrombose, die werd gedefinieerd als ≥1 protheseklepblad met verminderde klepbladbeweging (RLM) van graad 3 of 4 (op een 5-puntsschaal) of ‘hypoattenuated leaflet thickening’ (HALT) van graad 3 of 4 (op een 5-puntsschaal), 90 dagen na TAVR. Secundaire uitkomstmaten waren onder meer het percentage patiënten met trombi.

De auteurs definieerden 2 samengestelde ischemische uitkomstmaten: (1) overlijden, MI, beroerte of perifere embolie en (2) overlijden, MI of een beroerte/TIA, beide beoordeeld na 1 jaar. Het aantal bloedingen (inclusief elke bloeding en levensbedreigende bloeding) werd ook bepaald.

Belangrijkste resultaten

Incidentie van subklinische kleptrombose

• De primaire uitkomstmaat (≥1 prothetische klepblad met graad 3-4 RLM of graad 3-4 HALT) trad op bij 33 patiënten in de apixabangroep (8,9%) en bij 51 patiënten in de standaardbehandelingsgroep (13,0%).
• Apixaban verminderde het percentage patiënten dat voldeed aan de primaire uitkomstmaat in vergelijking met antiplaatjestherapie (8,7% vs. 15,9%; oddsratio (OR): 0,51; 95%BI: 0,30-0,86), maar niet in vergelijking met VKA-therapie (9,5% vs. 5,5%; OR: 1,80; 95%BI: 0,62-5,25) (P-waarde voor interactie met OAC-indicatiestatus=0,0375).
• Wanneer werd gekeken naar patiënten met duidelijke klepdisfunctie (d.w.z.: ≥1 protheseklepblad met graad 3-4 RLM), verminderde apixaban ook dit percentage vergeleken met de standaardbehandeling (1,4% vs. 7,1%; OR: 0,18; 95%BI: 0,07-0,42). Dit verschil werd eveneens vooral veroorzaakt door de vergelijking van apixaban met antiplaatjestherapie.
• Vergelijkbare resultaten werden gevonden in de groep patiënten met ≥1 protheseklepblad met graad 3-4 HALT: 8,1% in de apixabangroep versus 11,0% in de standaardbehandelingsgroep (P-waarde voor interactie met OAC-indicatiestatus=0,0307).
• Bovendien was er geen verschil in de incidentie van zichtbare trombi op CT-scans tussen de 2 groepen (19,2% in apixabangroep vs. 25,0% in standaardbehandelingsgroep; P=niet-significant).

Klinische uitkomsten

• De samengestelde uitkomstmaat van overlijden, MI, beroerte of perifere embolie na 1 jaar trad op bij 10,7% van de patiënten met subklinische kleptrombose na 90 dagen en bij 7,1% van de patiënten zonder dit type trombose (hazardratio: 1,68; 95%BI: 0,82-3,44).
• Na 1 jaar werd een bloeding gezien bij 14,3% van de patiënten met subklinische kleptrombose na 90 dagen en bij 25,2% van degenen zonder dit type trombose. Er was geen significante interactie met de OAC-indicatiestatus.
• Apixaban had geen significante invloed op de klinische uitkomsten in vergelijking met de standaardbehandeling, hoewel zowel het aantal trombo-embolische events als het aantal bloedingsevents numeriek hoger was bij met apixaban behandelde patiënten.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op JACC Cardiovasc Interv.