Initiatie, optitratie en stopzetting van HFrEF-geneesmiddelen na HF-ziekenhuisopname

Introductie en methoden

Achtergrond

Tijdens en direct na een ziekenhuisopname voor HF lopen patiënten een hoog risico op overlijden en heropname [1,2]. Voor patiënten bij wie onlangs de diagnose HFrEF is gesteld, raden de huidige Europese en Amerikaanse richtlijnen voor HF aan vroeg te beginnen met meerdere richtlijngestuurde medische therapieën (guideline-directed medical therapies, GDMT’s) en later enkele van deze geneesmiddelen te optitreren [3-5]. Deze aanbevelingen worden echter vaak niet goed opgevolgd, bijvoorbeeld vanwege een reëel of vermeend risico op bijwerkingen of onvoldoende vergoeding van het geneesmiddel.

Doel van de studie

Om de klinische praktijk te verbeteren, beoogden de auteurs de initiatie van GDMT’s na een HF-ziekenhuisopname en de optitratie en stopzetting ervan in hedendaagse ‘real-world’-settings te beschrijven.

Methoden

De studie EVOLUTION HF (Utilization of Dapagliflozin and Other Guideline Directed Medical Therapies in Heart Failure Patients: A Multinational Observational Study Based on Secondary Data) is een multinationale, observationele, longitudinale cohortstudie die tot doel heeft inzicht te geven in het GDMT-gebruik na een HF-ziekenhuisopname. Daartoe worden secundaire gegevens geëxtraheerd uit betrouwbare EPD’s of declaratiegegevensbronnen in Japan, Zweden en de VS. In de huidige studie werden patiënten geïncludeerd die nieuwe gebruikers waren van ≥1 GDMT voor HFrEF binnen 12 maanden na ontslag voor een HF-ziekenhuisopname (n=266.589). Hoewel LVEF-metingen niet beschikbaar waren, werd aangenomen dat alle patiënten een HFrEF-indicatie hadden op basis van de vereiste initiatie van ≥1 GDMT voor HFrEF.

Initiatie, optitratie en stopzetting van de volgende geneesmiddelen werden beoordeeld: (1) nieuwe GDMT’s: dapagliflozine (dit was de enige SGLT2-remmer die was goedgekeurd voor HFrEF bij aanvang van de studie, in 2020) en sacubitril/valsartan; en (2) overige GDMT’s: ACE-remmers, ARB’s, bètablokkers en MRA’s. Doses en stopzetting werden beoordeeld in de 12 maanden na de start van de GDMT. Voor de analyses van de titratie en stopzetting (n=104.022 patiënten) werd alleen gekeken naar optimalisering van de dosis na ziekenhuisontslag. De streefdosis werd gedefinieerd als ≥100% van de dosis die door lokale richtlijnen werd aanbevolen en een lage dosis als <50% van de aanbevolen dosis.

Belangrijkste resultaten

Tijd tot initiatie van een GDMT na recente HF-ziekenhuisopname

• De gemiddelde tijd vanaf de betreffende HF-ziekenhuisopname tot initiatie van een GDMT (als eerste GDMT of naast andere GDMT’s) was in het algemeen langer voor de 2 nieuwe GDMT’s, dapagliflozine en sacubitril/valsartan, dan voor de overige GDMT’s: 39 en 44 dagen versus 12-13 dagen (Japan), 44 en 33 dagen versus 22-31 dagen (Zweden) en 33 en 19 dagen versus 18-24 dagen (VS).
• Het cumulatieve percentage patiënten bij wie binnen 30 of 100 dagen na ontslag voor de HF-ziekenhuisopname een GDMT werd gestart, was lager voor patiënten die een nieuwe GDMT kregen dan voor patiënten die behandeld werden met een overige GDMT.
• Zo gebruikte 74,6% van de Japanse patiënten 30 dagen na ontslag dapagliflozine en 72,7% sacubitril/valsartan vergeleken met 91,2-92,2% voor de overige GDMT’s. De overeenkomstige percentages waren respectievelijk 54,9% en 59,5% versus 72,9-85,2% voor Zweden en 37,3% en 62,0% versus 73,7-80,4% voor de VS.

GDMT-initiatie tijdens behandeltraject

• Veel patiënten die een nieuwe GDMT kregen, gebruikten al ≥1 GDMT, meestal 3 andere GDMT’s.
• Wanneer de gegevens van de 3 landen werden samengevoegd, gebruikte 80,0-96,5% van de patiënten bij wie een behandeling met sacubitril/valsartan werd gestart al een bètablokker, 63,1-81,8% gebruikte al een ACE-remmer of ARB en 44,1-74,6% een MRA. Een soortgelijke trend werd gezien voor patiënten die begonnen met een dapagliflozinebehandeling.

GDMT-titratie en -stopzetting

• Tijdens de 12 maanden durende follow-up kwamen onderdosering/trage optitratie, een laag percentage dat de streefdosis bereikte en vroegtijdige stopzetting van ACE-remmers, ARB’s, bètablokkers, MRA’s en sacubitril/valsartan vaak voor in alle 3 de landen.
• Zo werd 20,3% van de Japanse, 44,4% van de Zweedse en 12,6% van de Amerikaanse patiënten aan het eind van de follow-up behandeld met de streefdosis voor sacubitril/valsartan, terwijl respectievelijk 26,6%, 14,7% en 40,3% dit geneesmiddel na 12 maanden had gestaakt.
• Voor dapagliflozine, dat geen optitratie vereist, had respectievelijk 70,9%, 83,6% en 46,5% van de patiënten in Japan, Zweden en de VS na 12 maanden de streefdosis bereikt.
• Voor alle GDMT’s werd stopzetting vaker waargenomen in de VS dan in Japan en Zweden.
• Wanneer de gegevens van de 3 landen werden samengevoegd, waren de percentages patiënten die de betreffende streefdosis hadden bereikt na 12 maanden als volgt: 75,7% (dapagliflozine), 28,2% (sacubitril/valsartan), 20,1% (ACE-remmers), 6,7% (ARB’s), 7,2% (bètablokkers) en 5,1% (MRA’s).
• Binnen 12 maanden was 23,5% van de patiënten die dapagliflozine gebruikten en 26,4% van de patiënten die sacubitril/valsartan gebruikten, gestopt met dit geneesmiddel. De gepoolde stopzettingspercentages voor de overige GDMT’s waren: 38,4% (ACE-remmers), 33,4% (ARB’s), 25,2% (bètablokkers) en 42,2% (MRA’s).

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op JACC Heart Fail.