Monotherapie met orale antistolling 1 jaar na PCI even effectief en veilig als combinatietherapie bij stabiele AF-patiënten
Europese AF-richtlijnen adviseren om patiënten met stabiel AF en een verhoogd risico op een beroerte 1 jaar na een PCI te behandelen met alleen een oraal anticoagulans, in plaats van combinatietherapie met een oraal anticoagulans en een bloedplaatjesremmer. Het bewijs hiervoor is echter beperkt.
Antithrombotic treatment beyond 1 year after percutaneous coronary intervention in patients with atrial fibrillationLiteratuur - Jensen T, Thrane PG, Olesen KKW, et al. - Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Oct 21:pvac058. doi: 10.1093/ehjcvp/pvac058.
Introductie en methoden
Achtergrond
Europese AF-richtlijnen adviseren om patiënten met stabiel AF en een verhoogd risico op een beroerte (CHA2DS2VASc-score ≥2) 1 jaar na een PCI te behandelen met alleen orale anticoagulans, in plaats van combinatietherapie met een oraal anticoagulans en een bloedplaatjesremmer [1-4]. Het bewijs hiervoor is echter beperkt [5,6]. Zo liet de Japanse AFIRE-trial zien dat monotherapie met rivaroxaban veiliger en net zo effectief was als combinatietherapie met rivaroxaban en aspirine of een P2Y12-remmer bij patiënten met AF die meer dan 1 jaar geleden een PCI of CABG hadden ondergaan of bij wie sprake was van een stabiel coronairlijden[6]. Deelnemers kregen echter niet de aanbevolen doses rivaroxaban. Bovendien werd de trial vroegtijdig gestopt vanwege een verhoogde mortaliteit in de combinatietherapiegroep.
Doel van de studie
Het doel van deze studie was om de effectiviteit en veiligheid van langdurige monotherapie met een oraal anticoagulans te vergelijken met langdurige combinatietherapie met een oraal anticoagulans en een bloedplaatjesremmer bij patiënten met stabiel AF die een jaar geleden een PCI hadden ondergaan. Verder werd in patiënten die behandeld werden met monotherapie, directe orale anticoagulans (DOAC)-therapie vergelijken met VKA-therapie.
Methoden
De onderzoekers verrichtten een retrospectieve analyse van gegevens uit de Western Denmark Heart Registry van 3331 patiënten met stabiel AF die in de periode 2003-2017 een eerste PCI hadden ondergaan en 1 jaar later monotherapie (met een oraal anticoagulans) of combinatietherapie (met een oraal anticoagulans en een bloedplaatjesremmer) hadden gekregen. In de monotherapiegroep werd onderscheid gemaakt tussen 1275 patiënten die behandeld werden met een DOAC of een VKA. Voor de analysen waarin DOAC-monotherapie werd vergeleken met VKA-monotherapie werd de inclusieperiode beperkt tot 2011-2017, omdat DOAC’s hiervoor niet beschikbaar waren.
Uitkomstmaten
De uitkomstmaten waren ziekenhuisopname vanwege een bloeding en ‘major adverse cardiac events’ (MACE). MACE was samengesteld uit ischemische beroerte, myocardinfarct en sterfte door alle oorzaken. Ziekenhuisopname vanwege een bloeding was samengesteld uit een primaire of secundaire diagnose van een hersenenbloeding, een bloeding uit de tractus respiratorius, digestius of urogenitalis, of anemie door een acute of chronische bloeding. De follow-upperiode begon 15 maanden na de PCI en duurde maximaal 4 jaar (mediane follow-duur: 2,5 jaar).
Belangrijkste resultaten
Monotherapie vs. combinatietherapie
- De incidentiecijfers van een ziekenhuisopname vanwege een bloeding (5,3 vs. 5,9 events per 100 persoonsjaren; HR: 0,90; 95%BI: 0,75-1,09) en MACE (10,1 vs. 8,9 events per 100 persoonsjaren; HR: 1,04; 95%BI: 0,90-1,19) waren vergelijkbaar tussen de monotherapiegroep (n=1724) en combinatietherapiegroep (n=1607).
- Dit gold ook voor de afzonderlijke componenten van MACE, namelijk ischemische beroerte (1,5 vs. 1,3 events per 100 persoonsjaren; HR: 1,16; 95%BI: 0,81-1,67), myocardinfarct (1,4 vs. 1,6 events per 100 persoonsjaren; HR: 0,78; 95%BI: 0,55-1,12) en sterfte door alle oorzaken (7,9 vs. 6,8 events per 100 persoonsjaren; HR: 1,05; 95%BI: 0,89-1,23).
- Deze resultaten waren consistent in verschillende subgroepen van patiënten, waaronder patiënten met een CHA2DS2-VASc-score ≥3.
DOAC-monotherapie vs. VKA-monotherapie
- De incidentiecijfers van een ziekenhuisopname vanwege een bloeding (4,6 vs. 4,3 events per 100 persoonsjaren; HR: 1,27; 95%BI: 0,84-1,92) en MACE (10,9 vs. 10,9 events per 100 persoonsjaren; HR: 1,15; 95%BI: 0,87-1,50) waren vergelijkbaar tussen de DOAC-monotherapiegroep (n=543) en VKA-monotherapiegroep (n=732).
- Het risico op een myocardinfarct was hoger in de DOAC-monotherapiegroep dan in de VKA-monotherapiegroep (2,0 vs. 1,1 events per 100 persoonsjaren; HR: 2,10; 95%BI: 1,09-4,04), maar dit gold niet voor ischemische beroerte (0,7 vs. 1,7 events per 100 persoonsjaren; HR: 0,59; 95%BI: 0,21-1,67) en sterfte door alle oorzaken (8,4 vs. 8,3 events per 100 persoonsjaren; HR: 1,14; 95%BI: 0,84-1,54).
Conclusie
Uit deze retrospectieve analyse van gegevens uit de Western Denmark Heart Registry blijkt dat 1 jaar na een PCI, langdurige monotherapie met een oraal anticoagulans even effectief en veilig is als langdurige combinatietherapie met een oraal anticoagulans en een bloedplaatjesremmer bij patiënten met stabiel AF. Ook laat deze observationele studie zien dat langdurige DOAC-monotherapie even effectief en veilig is als langdurige VKA-monotherapie bij deze patiëntengroep. Deze resultaten ondersteunen de huidige Europese AF-richtlijnen waarin wordt aanbevolen om patiënten met stabiel AF 1 jaar na een PCI te behandelen met alleen een oraal anticoagulans.
Referenties
1. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883-891.
2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.
3. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369:2093-2104.
4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
5. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020.42:373498
6. Yasuda S, Kaikita K, Akao M, et al; AFIRE Investigators. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. N Engl J Med. 2019;381:1103-1113.
Vind dit artikel online op Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother.