Hogere Lp(a)-waarden bij kinderen met klinische presentatie van FH maar zonder genetische mutatie
Een Nederlandse crosssectionele studie liet zien dat de Lp(a)-waarde hoger en vaker verhoogd was bij kinderen met waarschijnlijke FH in vergelijking met kinderen met een klinische presentatie van FH bij wie geen FH-veroorzakende mutatie werd vastgesteld, vergeleken met kinderen met een mutatie en hun niet-aangedane broers en zussen.
Lipoprotein(a) levels in children with suspected familial hypercholesterolaemia: a cross-sectional studyLiteratuur - De Boer LM, Hutten BA, Zwinderman AH, et al. - Eur Heart J. 2022 Nov 16;ehac660. doi: 10.1093/eurheartj/ehac660
Introductie en methoden
Achtergrond
Familiaire hypercholesterolemie (FH) wordt veroorzaakt door mutaties in de genen LDLR, APOB of PCSK9 die leiden tot een verminderde klaring van LDL-c door de circulatie en vervolgens tot zeer hoge LDL-c-waarden vanaf de geboorte [1]. Afhankelijk van het gebruikte diagnostisch instrument berust de klinische diagnose van FH bij volwassenen op (extreem) hoge LDL-c-waarden, klinische kenmerken van FH (zoals peesxanthomen, arcus cornealis en een voorgeschiedenis van vroegtijdige HVZ) en/of aangedane eerstegraadsfamilieleden.
De diagnose van FH wordt bij volwassenen en kinderen bij voorkeur gesteld met genetisch onderzoek [2-4]. Bij veel kinderen met een klinische presentatie van FH kan echter geen FH-veroorzakende mutatie worden geïdentificeerd [5,6], wat suggereert dat andere factoren tot deze klinische presentatie kunnen leiden. Het blijkt namelijk dat een aanzienlijk deel van de klinische FH-diagnoses bij volwassenen kan worden verklaard door hoge concentraties van Lp(a) [7-9]. De reden hiervoor is de LDL-achtige kern van Lp(a), aangezien conventionele LDL-c-tests de cholesterolconcentratie van zowel LDL-deeltjes als Lp(a)-deeltjes meten [10-12].
Doel van de studie
De auteurs beoogden te onderzoeken of een hoge Lp(a)-waarde kan leiden tot een klinische presentatie van FH bij kinderen door de Lp(a)-waarden van kinderen met een klinische presentatie van FH bij wie geen mutatie werd vastgesteld te vergelijken met die van kinderen met een FH-veroorzakende mutatie en van hun niet-aangedane broers en zussen.
Methoden
In deze crosssectionele studie werden 2721 kinderen (gemiddelde leeftijd: 10,1 jaar; uitersten: 0,7-17,9) geïncludeerd die in de periode juni 1989-januari 2020 werden verwezen naar de kinderlipidenpolikliniek van de Amsterdamse Universitaire Medische Centra voor een voorlopige diagnose van FH op basis van een familiegeschiedenis van vroegtijdige HVZ (d.w.z.: een cardiovasculair event <60-jarige leeftijd), familieleden met FH of een hoge LDL-c-waarde bij het kind of diens familieleden. Als onderdeel van de routinezorg werd een lipidenprofiel, inclusief LDL-c- en Lp(a)-waarden, bepaald en werd een DNA-analyse uitgevoerd om FH-mutaties op te sporen. Voor de analyses werden log-getransformeerde Lp(a)-waarden gebruikt.
De kinderen werden verdeeld in de volgende 4 groepen:
- 1931 kinderen met definitieve FH (mutatie opgespoord) (71%);
- 290 niet-aangedane broers en zussen / normolipidemische controlepersonen met definitief geen FH (mutatie uitgesloten) (11%);
- 108 kinderen met waarschijnlijke FH (klinische presentatie van FH (d.w.z.: LDL-c >5 mmol/l of 4-5 mmol/l met familiegeschiedenis van vroegtijdige HVZ); geen mutatie gedetecteerd) (4%);
- 392 kinderen met waarschijnlijk geen FH (geen klinische presentatie van FH; mutatie niet uitgesloten) (14%).
Belangrijkste resultaten
- In de onderzoekspopulatie als geheel was de geometrisch gemiddelde Lp(a)-waarde bij het eerste bezoek 11,5 mg/dl (95%BI: 11,0-12,1; uitersten: 0,2-171,0). In totaal hadden 665 kinderen (24,4%) een Lp(a)-waarde >30 mg/dl en 331 (12,2%) een Lp(a)-waarde >50 mg/dl.
- Bij kinderen met waarschijnlijke FH was de geometrisch gemiddelde Lp(a)-waarde 15,9 mg/dl (95%BI: 12,3-20,6), wat significant hoger was dan die bij kinderen met definitieve FH (11,5 mg/dl; 95%BI: 10,9-12,1; P=0,017) en die met definitief geen FH (9,8 mg/dl; 95%BI: 8,4-11,3; P=0,002). Bij kinderen met waarschijnlijk geen FH was de geometrisch gemiddelde Lp(a)-waarde 12,7 mg/dl (95%BI: 11,1-14,6).
- Een verhoogde Lp(a)-waarde (>50 mg/dl) werd vaker gezien bij kinderen met waarschijnlijke FH dan bij kinderen met definitieve FH (31,5% vs. 10,2%; P<0,0001). Opmerkelijk was dat 9,7% van de niet-aangedane broers en zussen ook een hoge Lp(a)-waarde had.
- De gemiddelde LDL-c-waarde (95%BI) gecorrigeerd voor Lp(a)-c was 5,2 mmol/l (5,1-5,2) voor kinderen met definitieve FH, 4,2 mmol/l (4,0-4,3) voor degenen met waarschijnlijke FH, 2,7 mmol/l (2,7-2,8) voor degenen met waarschijnlijk geen FH en 2,4 mmol/l (2,3-2,5) voor degenen met definitief geen FH (P<0,001).
Conclusie
Deze Nederlandse crosssectionele studie in een referentiepopulatie van kinderen van wie vermoed werd dat ze FH hadden, liet zien dat de Lp(a)-waarde hoger en vaker verhoogd (>50 mg/dl) was bij kinderen met waarschijnlijke FH in vergelijking met kinderen met definitieve FH en hun niet-aangedane broers en zussen. De auteurs menen dat hoge Lp(a)-waarden geen directe genetische oorzaak zijn van klinische FH maar een aparte entiteit en dat kinderen met een klinische presentatie van FH maar zonder gedetecteerde mutatie “een aparte patiëntengroep vormen die niet kan worden geclassificeerd als hebbende FH”.
Zij raden daarom aan bij alle kinderen bij wie FH wordt vermoed zowel een DNA-analyse als een Lp(a)-meting uit te voeren. Dit is vooral belangrijk om de hoogrisicogroep te identificeren die zowel een FH-veroorzakende mutatie als een hoge Lp(a)-waarde heeft en om kinderen met definitieve FH te onderscheiden van kinderen zonder mutatie maar met een hoge Lp(a)-waarde.
Referenties
1. Goldstein JL. Familial hypercholesterolemia. The metabolic basis of inherited disease: McGraw-Hill; 2001.
2. Sturm AC, Knowles JW, Gidding SS, Ahmad ZS, Ahmed CD, Ballantyne CM, et al. Clinical genetic testing for familial hypercholesterolemia: JACC scientific expert panel. J Am Coll Cardiol 2018;72:662–680. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.05.044
3. Wiegman A, Gidding SS, Watts GF, Chapman MJ, Ginsberg HN, Cuchel M, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J 2015;36:2425–2437. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv157
4. Ramaswami U, Humphries SE, Priestley-Barnham L, Green P, Wald DS, Capps N, et al. Current management of children and young people with heterozygous familial hypercholesterolaemia - HEART UK statement of care. Atherosclerosis 2019;290:1–8. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2019.09.005
5. Taylor A, Wang D, Patel K, Whittall R, Wood G, Farrer M, et al. Mutation detection rate and spectrum in familial hypercholesterolaemia patients in the UK pilot cascade project. Clin Genet 2010;77:572–580. https://doi.org/10.1111/j.1399-0004.2009.01356.x
6. Civeira F, Ros E, Jarauta E, Plana N, Zambon D, Puzo J, et al. Comparison of genetic versus clinical diagnosis in familial hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2008;102:1187–1193.e1. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2008.06.056
7. Ellis KL, Pang J, Chan DC, Hooper AJ, Bell DA, Burnett JR, et al. Familial combined hyperlipidemia and hyperlipoprotein(a) as phenotypic mimics of familial hypercholesterolemia: frequencies, associations and predictions. J Clin Lipidol 2016;10:1329–1337.e3. https://doi.org/10.1016/j.jacl.2016.08.011
8. Langsted A, Kamstrup PR, Benn M, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. High lipoprotein(a) as a possible cause of clinical familial hypercholesterolaemia: a prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:577–587. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30042-0
9. Marco-Benedí V, Cenarro A, Laclaustra M, Larrea-Sebal A, Jarauta E, Lamiquiz-Moneo I, et al. Lipoprotein(a) in hereditary hypercholesterolemia: influence of the genetic cause, defective gene and type of mutation. Atherosclerosis 2022;349:211–218. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2021.08.009
10. Schmidt K, Noureen A, Kronenberg F, Utermann G. Structure, function, and genetics of lipoprotein (a). J Lipid Res 2016;57:1339–1359. https://doi.org/10.1194/jlr.R067314
11. Fatica EM, Meeusen JW, Vasile VC, Jaffe AS, Donato LJ. Measuring the contribution of lp(a) cholesterol towards LDL-C interpretation. Clin Biochem 2020;86:45–51. https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2020.09.007
12. Yeang C, Witztum JL, Tsimikas S. ‘LDL-C’=LDL-C+Lp(a)-C: implications of achieved ultra-low LDL-C levels in the proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 era of potent LDL-C lowering. Curr Opin Lipidol 2015;26:169–178. https://doi.org/10.1097/MOL.0000000000000171