Langetermijnresultaten tonen bloeddrukverlagingen met renale denervatieprocedure

Introductie en methoden

Achtergrond

Renale denervatie kan een alternatief zijn voor patiënten met therapieresistente hypertensie die geen duurzame bloeddrukregulatie kunnen bereiken met medicatie, of bij wie therapietrouw wordt bemoeilijkt door overgevoeligheid voor de medicatie [1].

De SYMPLICITY HTN-3-studie bevestigde de veiligheid van een renale denervatiekatheter, maar toonde geen statistisch significante werkzaamheid in het verlagen van de spreekkamer SBD of 24 uurs SBD bij 6 maanden follow-up in vergelijking met de schijnprocedure [2,3].

Recente studies [4,5,6] hebben effectieve en statistisch significante bloeddrukverlagingen op korte termijn aangetoond met nieuwere renale denervatiesystemen [7,8], die de interesse in renale denervatie voor huidige behandeling van hypertensie opnieuw gevoed heeft. Verder helpen de uitkomsten van SIMPLICITY HTN-3 mogelijk om de duur van effecten van renale denervatie op bloeddruk en de langetermijnveiligheid van deze procedure te begrijpen.

Doel van de studie

De studie had tot doel de langetermijnwerkzaamheid en veiligheid van radiofrequente renale denervatie te evalueren na 36 maanden follow-up bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie in de SIMPLICITY HTN-3-trial.

Methoden

SYMPLICITY HTN-3 was een enkelblind, gerandomiseerd, multicenter, schijngecontroleerde studie. Geïncludeerde patiënten waren tussen de 18 en 80 jaar oud, hadden ongecontroleerde hypertensie met een spreekkamer SBD van ≥160 mmHg, en een 24-uurs SBD van ≥135 mmHg, ondanks het gebruik van ten minste 3 antihypertensiva, waaronder één diureticum.

Van 29 september 2011 tot 6 mei 2013 werden 1442 patiënten gescreend. In totaal werden 535 patiënten gerandomiseerd (2:1) om radiofrequente renale denervatie te ondergaan (n=364) of een schijnprocedure (n=171). De patiënten bleven antihypertensiva gebruiken. Na 6 maanden werden de patiënten ontmaskerd na beoordeling van het primaire eindpunt. Op dat moment konden in aanmerking komende patiënten in de schijnproceduregroep, die voldeden aan de inclusiecriteria, (spreekkamer SBD ≥160 mm Hg, 24 uurs SBD ≥135 mm Hg, en nog steeds drie of meer antihypertensiva voorgeschreven kregen) overstappen naar renale denervatie. De werkzaamheid, veiligheid en het gebruik van antihypertensiva werden gevolgd tot 3 jaar (36 maanden).

Uitkomstmaten

De belangrijkste uitkomstmaat voor deze analyse was de verandering in SBD vanaf baseline tot 36 maanden voor de renale denervatiegroep vergeleken met de schijnprocedure groep. Veranderingen in bloeddruk tot 36 maanden werden geanalyseerd bij patiënten in de oorspronkelijke renale denervatiegroep (n=219), bij degenen die na 6 maanden renale denervatie ondergingen (cross-over groep; n=63), en bij degenen die dat niet deden (niet-cross-over groep; n=33). Voor vergelijkingen tussen de renale denervatie en de schijncontrolegroepen werden de follow-up bloeddrukwaarden voor patiënten in de cross-over groep geïmputeerd aan de hand van hun meest recente gemaskeerde bloeddrukwaarde van vóór de cross-over.

De veiligheidsuitkomstmaat omvatte sterfte door alle oorzaken, eindstadium nierfalen, significante embolie, perforatie of dissectie van de nierslagader die interventie vereiste, vasculaire complicaties, ziekenhuisopname voor hypertensieve crisis die geen verband hield met het niet opvolgen van de medicatie, of vernauwing van de nierslagader van >70% binnen 48 maanden.

Belangrijkste resultaten

Werkzaamheidseindpunten

• Patiënten die renale denervatie hadden ondergaan hadden een significant lagere SBD na 36 maanden vergeleken met patiënten die de schijnprocedure hadden ondergaan; -26,4 mm Hg (SD 25,9) in de renale denervatiegroep vs.-5,7 mm Hg (24,4) in de controlegroep met een gecorrigeerd behandelverschil van -22,1 mm Hg (95%BI: -27,2 tot -17,0); (P≤0.0001).

• Patiënten die renale denervatie hadden ondergaan hadden significant lagere 24h SBD na 36 maanden vergeleken met patiënten die de schijnprocedure hadden ondergaan; -15,6 mm Hg (SD 20,8) in de renale denervatiegroep versus -0,3 mm Hg (15,1) in de controlegroep met een aangepast behandelverschil van -16,5 mm Hg (95%BI: -20,52 tot -12,5); (P≤0.0001).
• Een post-hoc gevoeligheidsanalyse, waarbij ontbrekende metingen voor alle groepen tot 36 maanden werden toegerekend, liet vergelijkbare bevindingen zien voor SBD en DBD.:

• Zonder imputatie hadden patiënten die renale denervatie hadden ondergaan significant betere langdurige bloeddrukregulatie dan patiënten die de schijnprocedure hadden ondergaan.

• Er werden grotere afnames in gemiddelde uursveranderingen van 24-uurs ambulante SBD van baseline tot 12 maanden follow-up en baseline tot 36 maanden follow-up gezien in de renale denervatiegroep in vergelijking met de schijnproceduregroep.
• Patiënten in de cross-overgroep hadden alleen na renale denervatie een verlaging in bloeddruk.
• Zonder imputatie in de analyse verbleven 357 (98%) van de 364 patiënten in de renale denervatiegroep gemiddeld 18% (SD 25) van de tijd in het therapeutische bloeddrukbereik, vergeleken met 171 (100%) patiënten in de controlegroep die gemiddeld 9% (19) van de tijd in het therapeutische bloeddrukbereik verbleven gedurende 36 maanden (P≤0.0001)

Veiligheid

• Het percentage ongewenste voorvallen was in alle groepen vergelijkbaar. Het percentage veiligheidsevent na 48 maanden was 15% (54 van 352 patiënten) voor patiënten die renale denervatie hadden ondergaan 14% (13 van 96 patiënten) voor de crossover-groep, en 14% (10 van 69 patiënten) voor de non-crossover-groep.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op The Lancet