Dubbelzinnige associatie tussen NYHA-klasse en CV uitkomsten bij patiënten met HF
Associations Between New York Heart Association Classification, Objective Measures, and Long-term Prognosis in Mild Heart Failure: A Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial
Literatuur - Rohde LE, Zimmerman A, Vaduganathan M, et al. - JAMA Cardiol. 2022, doi:10.1001/jamacardio.2022.4427Introductie en methoden
Achtergrond
Het NYHA-classificatiesysteem plaatst patiënten met HF in één van de vier categorieën op basis van de ernst van symptomen en beperkingen tijdens lichamelijke inspanningen. Dit veelgebruikte NYHA-classificatiesysteem heeft echter beperkingen. Het correleert bijvoorbeeld slecht met cardiopulmonale inspanningstests, en kan daarom niet subgroepen van patiënten met HF over het gehele spectrum van functionele beperkingen onderscheiden [1-3]. Er bestaat een aanzienlijke overlap in objectieve metingen, in het bijzonder voor degenen die zijn ingedeeld in NYHA klasse I en II. Bijgevolg kunnen patiënten met een lichte vorm van HF verkeerd worden ingedeeld, d.w.z. worden ingedeeld in NYHA-klasse I in plaats van NYHA-klasse II, en niet in aanmerking komen voor therapieën. Bovendien kunnen veranderingen in de door de arts toegewezen NYHA-klasse een lage prognostische waarde hebben [4].
Doel van de studie
Het doel van deze studie was het onderzoeken van: (1) de verandering in NYHA-klasse die elke patiënt had gedurende 12 maanden na de randomisatie; (2) de associatie tussen NYHA-klasse en een objectieve marker voor de ernst van HF, zoals NT-proBNP; en (3) het verband met de langetermijnprognose. Voor deze analyses werden data van de de PARADIGM-HF-studie gebruikt.
Methoden
De PARADIGM-HF studie was een multicenter, dubbelblind, gerandomiseerd klinisch onderzoek waarin 8399 patiënten met chronische HF, LVEF ≤40%, en verhoogde plasmaspiegels van BNP of NT-proBNP willekeurig werden toegewezen aan sacubitril/valsartan, 200 mg tweemaal daags, of aan enalapril, 10 mg tweemaal daags.
Deze secundaire analyse vergeleek gegevens van 8326 patiënten die bij de randomisatie waren ingedeeld in NYHA klasse I, II of III. Van deze patiënten werden 389 geclassificeerd als NYHA klasse I, 5919 als NYHA klasse II, en 2018 als NYHA klasse III.
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaat was cardiovasculaire sterfte of eerste ziekenhuisopname door hartfalen.
Belangrijkste resultaten
Variatie in NHYA-klasse tijdens eerste jaar
- De meeste patiënten bleven functioneel stabiel gedurende het eerste jaar na de randomisatie. Na 4 maanden behield 82% de toegekende functionele klasse; van 4 tot 8 maanden deed 85% van de patiënten dat; en van 8 tot 12 maanden 85%.
In jaar 1 veranderde 58% van de patiënten in NYHA-klasse I van functionele klasse.
Associatie tussen objectieve metingen en NYHA-klasse
- Voor NT-proBNP, op individueel niveau, was de geschatte overlap van de kerneldichtheid 93% tussen NYHA-klasse I vs. klasse II, 79% tussen NYHA-klasse I vs. klasse III en 83% tussen NYHA-klasse II vs. III.
- NT-proBNP-niveaus waren een slechte voorspeller van NYHA-classificatie: voor NYHA-klasse I vs. II was de AUC 0,51 (95%CI: 0,48- 0,54); voor NYHA I vs. III, 0,57 (95%CI: 0,54-0,60); en voor NYHA II vs. III, 0,56 (95%CI: 0,54-0,57).
- Voor LVEF was de geschatte overlap van kerneldichtheid 74% tussen NYHA I vs. II, 67% tussen NYHA I vs. III, en 88% tussen NYHA II vs. III.
- Overlappingen tussen NYHA-klassen waren lager voor KCCQ-CSS en varieerden van 25% tussen NYHA I vs III tot 53% tussen NYHA I vs II.
- Correlaties tussen NYHA-klasse en NT-proBNP-niveaus (Spearman ρ=0,08) en tussen NYHA-klasse en LVEF (ρ=0,07) waren zwak, en de correlaties tussen NYHA-klasse en KCCQ-CSS waren laag tot gemiddeld (ρ=-0,40) (alle P<0,001).
//Prognostische waarde van NYHA-klasse//
- Diegenen met NYHA-klasse III hadden een hoger percentage cardiovasculaire events vergeleken met degenen in NYHA-klasse I (HR: 1,84; 95%BI: 1,44-2,37; P<0,001) of klasse II (HR: 1,49; 95%BI: 1,35-1,64; P <0,001). Patiënten in NYHA-klasse I hadden een lager percentage events dan die in NYHA-klasse II (HR: 1,24; 95%BI: 0,97-1,58; P =0,09).
- Na stratificatie van NT-proBNP (<1600 pg/mL of ≥1600 pg/mL) hadden
NYHA klasse I patiënten met hogere NT-proBNP waarden een hogere event rate dan patiënten met lagere NT-proBNP waarden geclassificeerd als NYHA I (HR:3,43; 95%CI: 2,03-5,87; P<0,001), NYHA II (HR: 2,12, 95%BI: 1,58-2,86; P<0,001), of NYHA III (HR: 1,37; 95%BI: 1,00-1,88; P=0,05).
Variatie van NYHA-klasse en uitkomsten
- In een model aangepast voor NYHA op baseline en veranderingen in functionele status tot 4 maanden, waren verbetering (HR 0,79, 95%BI: 0,68-0,93, P=0,004) en verslechtering van NYHA-klasse (HR 1,90; 95%BI: 1,53-2,37, P<0,001) significant geassocieerd met events na 4 maanden.
- In een model aangepast voor NYHA op 4 maanden en veranderingen in functionele status waren verbetering (HR 1,17, 95%BI: 0,97-1,41, P=0,09) en verslechtering (HR 1,22, 95%BI: 0,98-1,51, P=0,08) van NYHA-klasse niet geassocieerd met risico.
Conclusie
Deze studie toont dat de associatie tussen NYHA-classificatie en cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met HF dubbelzinnig is. Een hogere NYHA-classificatie is geassocieerd met een slechtere prognose. NYHA klasse I patiënten met hoge NT-proBNP niveaus vertoonden hogere event rates dan patiënten met lagere NT-proBNP niveaus uit elke klasse. De auteurs concludeerden dat de NYHA-classificatie als belangrijkste criterium voor de selectie van de behandeling ter discussie moet worden gesteld aangezien NYHA-klasse alleen geen nauwkeurig onderscheid maakt tussen milde vormen van HF.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: