Minder majeure vasculaire events met statine/ezetimibe-combinatietherapie plus lagere LDL-c-streefwaarde na beroerte of TIA
Yield of Dual Therapy With Statin and Ezetimibe in the Treat Stroke to Target Trial
Literatuur - Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. - Stroke. 2022 Nov;53(11):3260-3267. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.039728Introductie en methoden
Achtergrond/
Voor patiënten die een TIA of ischemische beroerte van atherosclerotische oorsprong hebben gehad, adviseert de American Heart Association/American Stroke Association Guideline for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and TIA uit 2021 hen te behandelen met intensieve statinetherapie en een LDL-c-streefwaarde van<70 mg/dl te bereiken met behulp van een statine en indien nodig ezetimibe [1]. Dit advies is mede gebaseerd op de resultaten van de studie TST (Treat Stroke to Target), die een vermindering van het aantal majeure vasculaire events van 22% liet zien bij patiënten met een LDL-c-streefwaarde van <70 mg/dl vergeleken met patiënten met een LDL-c-streefwaarde van 100±10 mg/dl [2].
Bij patiënten met coronaire atherosclerose is gebleken dat duale therapie met een statine en ezetimibe gunstiger is dan statine-monotherapie [3]. Het effect van deze duale therapie op het bereiken van een LDL-c-streefwaarde van <70 mg/dl en het verminderen van het optreden van majeure vasculaire events is echter niet onderzocht bij patiënten met een beroerte.
Doel van de studie
Met een post-hocanalyse van de TST-studie probeerden de auteurs de relatieve werkzaamheid te evalueren van duale therapie met een statine en ezetimibe versus statine-monotherapie in het bereiken van de LDL-c-streefwaarde en het verminderen van het risico op majeure vasculaire events, in een groep patiënten met een LDL-c-streefwaarde <70 mg/dl vergeleken met een groep met een LDL-c-streefwaarde van 100±10 mg/dl.
Methoden
De TST-studie was een event-gedreven onderzoek met parallelle groepen uitgevoerd in Zuid-Korea en Frankrijk waarin 2860 patiënten met een ischemische beroerte van atherosclerotische oorsprong in de voorafgaande 3 maanden of een TIA in de voorafgaande 15 dagen werden gerandomiseerd naar een groep met een lagere streefwaarde (d.w.z.: LDL-c <70 mg/dl (1,8 mmol/l)) of een groep met een hogere streefwaarde (d.w.z.: LDL-c-bereik: 90-110 mg/dl (2,3-2,8 mmol/l)).
De patiënten moesten een atherosclerotische ziekte, atherosclerotische plaques in de aortaboog met een dikte van ≥ 4 mm of een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte hebben. Ze kregen een statine (elk type en elke dosis) om de toegewezen LDL-c-streefwaarde te bereiken. Drie weken na de randomisatie werd zo nodig de statinedosis aangepast of werden andere lipidenverlagende geneesmiddelen, waaronder ezetimibe, toegevoegd; geen enkele patiënt werd behandeld met een PCSK9-remmer. De LDL-c-waarde werd elke 6 maanden gemeten. De mediane follow-upduur was 3,5 jaar.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van niet-fataal herseninfarct of beroerte van onbekende oorsprong, niet-fataal MI, ziekenhuisopname voor instabiele angina pectoris gevolgd door urgente coronaire revascularisatie, TIA waarvoor urgente carotisrevascularisatie nodig was of cardiovasculaire sterfte inclusief onverklaard plotseling overlijden.
Vooraf gespecificeerde secundaire samengestelde uitkomstmaten waren MI of urgente coronaire revascularisatie na nieuwe symptomen, herseninfarct of urgente revascularisatie van de arteria carotis interna of een cerebrale arterie na TIA, herseninfarct of TIA, alle (zowel urgente als electieve) revascularisatieprocedures, vasculaire sterfte, totale sterfte, herseninfarct of intracraniële bloeding, intracraniële bloeding, nieuw gediagnosticeerde DM en een samengestelde uitkomst van de primaire uitkomstmaat en intracraniële bloeding.
Belangrijkste resultaten
- In de groep met een lagere streefwaarde was de gemiddelde LDL-c-waarde (± SD) bij aanvang van de studie hoger bij patiënten die duale therapie kregen (d.w.z.: statine plus ezetimibe) dan bij degenen die statine-monotherapie kregen (d.w.z.: statine en indien nodig een lipidenverlagend geneesmiddel anders dan ezetimibe) (141 ± 38 vs. 131 ± 36 mg/dl; P<0,001).
- Tijdens de follow-up was de gemiddelde LDL-c-waarde in de groep met een lagere LDL-c-streefwaarde 66,2 mg/dl voor patiënten die duale therapie kregen en 64,1 mg/dl voor patiënten met statine-monotherapie.
- Patiënten in de groep met een lagere streefwaarde die duale therapie kregen (n=529), hadden een lager risico op de primaire uitkomstmaat vergeleken met alle patiënten in de groep met een hogere streefwaarde (n=1424), ongeacht of zij duale therapie of statine-monotherapie ontvingen (HR: 0,59; 95%BI: 0,38-0,90; P=0,016). Dit gunstige effect werd echter niet gezien voor patiënten in de groep met een lagere streefwaarde en statine-monotherapie (n=896) in vergelijking met de gehele groep met een hogere streefwaarde (HR: 0,92; 95%BI: 0,70-1,22; P=0,52).
- Patiënten met duale therapie van wie de LDL-c-waarde <70 mg/dl was gedurende 50%-100% van de tijd van de follow-up vertoonden een nog grotere vermindering van het risico op de primaire uitkomstmaat vergelijken met alle patiënten in de groep met een hogere streefwaarde (HR: 0,51; 95%BI: 0,30-0,84; P=0,009). Ook hierbij had statine-monotherapie geen effect (HR: 0,91; 95%BI: 0,66-1,26; P=0,57).
- Vergeleken met de groep met een hogere streefwaarde vertoonden patiënten in de groep met een lagere streefwaarde en duale therapie ook een verminderd risico op een herseninfarct en urgente revascularisatie van de arteria carotis interna of een cerebrale arterie (HR: 0,57; 95%BI: 0,33-0,97; P=0,037) en op de samengestelde uitkomst van de primaire uitkomstmaat en intracraniële bloeding (HR: 0,62; 95%BI: 0,41-0,94; P=0,023). Er waren geen verschillen voor de andere secundaire uitkomstmaten, noch tussen de groep met een lagere streefwaarde en statine-monotherapie en de groep met een hogere streefwaarde.
Conclusie
In deze post-hocanalyse van de TST-studie verminderde het streven naar een LDL-c-waarde van<70 mg/dl met duale therapie bestaande uit een statine en ezetimibe het risico op majeure vasculaire events vergeleken met een hogere LDL-c-streefwaarde van 90–110 mg/dl bij patiënten na een atherosclerotische ischemische beroerte of TIA. De combinatie van een lagere LDL-c-streefwaarde van <70 mg/dl met statine-monotherapie had geen effect, hoewel beide behandelgroepen een vergelijkbare gemiddeld LDL-c-waarde bereikten.
De auteurs menen dat de verschillende uitkomsten die binnen de groep met een lagere streefwaarde werden gezien voor de patiënten met duale therapie of statine-monotherapie, kan worden verklaard door de hogere gemiddelde LDL-c-baselinewaarde bij degenen met duale therapie. Dit had namelijk een grotere verlaging van de LDL-c-waarde ten opzichte van de uitgangswaarde tot gevolg.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: