Risicostratificatie-methode verbetert uitkomsten bij acuut HF
Trial of an Intervention to Improve Acute Heart Failure Outcomes
Literatuur - Lee DS, Straus SE, Farkouh ME, et al. - N Engl J Med. 2023 Jan 5;388(1):22-32. doi: 10.1056/NEJMoa2211680Introductie en methoden
Achtergrond
Voor patiënten met acuut HF (AHF) is het eerste medische contact vaak de Spoedeisende Hulp (SEH). Daar vertrouwen artsen traditioneel gezien op hun klinisch oordeel om te beslissen of ze deze patiënten zullen ontslaan of opnemen in het ziekenhuis [1]. Een belemmering voor de selectie van de patiënten is echter het onvermogen om het optreden van nadelige events nauwkeurig te voorspellen op basis van risico-inschatting door artsen alleen [2].
Doel van de studie
De auteurs onderzochten het effect op klinische uitkomsten van een strategie ter ondersteuning van klinische besluitvorming voor ontslag of opname van patiënten die op de SEH kwamen vanwege AHF in vergelijking met gebruikelijke zorg.
Methoden
De studie COACH (Comparison of Outcomes and Access to Care for Heart Failure) was een multicentrische, crosssectionele, cluster-gerandomiseerde stepped-wedge-trial die werd uitgevoerd in Ontario, Canada. De auteurs wezen 10 ziekenhuizen willekeurig toe aan gespreide startdata voor eenmalige cross-over van de controlefase (gebruikelijke zorg) naar de interventiefase. Aan het onderzoek namen 5452 patiënten deel (2972 tijdens de controlefase en 2480 tijdens de interventiefase). De mediane follow-uptijd was 280 dagen (IQR: 82-520) voor de controlefase en 144 dagen (IQR: 64-286) voor de interventiefase.
De interventie bestond uit het gebruik van een gevalideerd point-of-care-algoritme om AFH-patiënten te stratificeren naar overlijdensrisico, naast een klinische beoordeling. Voor patiënten met een laag risico op zowel overlijden binnen 7 dagen als overlijden binnen 30 dagen was het advies vroegtijdig ontslag (≤ 3 dagen) en gestandaardiseerde overgangszorg in de kliniek voor Rapid Ambulatory Program for Investigation and Diagnosis of Heart Failure, terwijl ziekenhuisopname werd aangeraden voor hoogrisicopatiënten. Voor patiënten met een gemiddeld risico werd artsen geadviseerd hun klinisch oordeel te gebruiken, maar de algemene richtlijn was om patiënten met een gemiddeld tot hoog risico op te nemen en vervroegd ontslag te overwegen voor patiënten met een laag tot gemiddeld risico. Voor de controlefase konden risicoscores worden berekend na afloop van de studie.
Uitkomstmaten
De eerste coprimaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van totale sterfte of ziekenhuisopname vanwege cardiovasculaire oorzaken binnen 30 dagen na presentatie op de SEH. De tweede coprimaire uitkomstmaat was de samengestelde uitkomst binnen 20 maanden na presentatie. Secundaire uitkomstmaten waren ziekenhuisopname vanwege cardiovasculaire oorzaken, ziekenhuisopname voor HF, totale sterfte, en een samengestelde uitkomst van eerste niet-electieve SEH-bezoek, totale sterfte of ziekenhuisopname vanwege cardiovasculaire oorzaken.
Ernstige nadelige events omvatten overlijden of ziekenhuisopname vanwege cardiovasculaire oorzaken of enige andere reden bij patiënten met een laag of gemiddeld risico na vroegtijdig ontslag en vóór het eerste polikliniekbezoek.
Belangrijkste resultaten
- Vroegtijdig ontslag werd vaak waargenomen bij patiënten met een laag risico in de controlefase (58,2%) en de interventiefase (57,0%) en minder vaak bij patiënten met een gemiddeld risico (respectievelijk 44,2% en 50,7%) en bij patiënten met een hoog risico (respectievelijk 27,0% en 19,1%).
- Overlijden door welke oorzaak dan ook of ziekenhuisopname vanwege cardiovasculaire oorzaken binnen 30 dagen (dit was de eerste coprimaire uitkomstmaat) kwam voor bij 301 patiënten (12,1%) die deelnamen aan de interventiefase en bij 430 patiënten (14,5%) in de controlefase (aangepaste HR: 0,88; 95%BI: 0,78-0,99; P=0,04).
- Gestratificeerd naar risicogroep waren er geen significante verschillen tussen de interventie- en de controlegroep in het aantal patiënten met een laag, gemiddeld of hoog risico die voldeden aan de eerste coprimaire uitkomstmaat.
- Binnen 30 dagen leek het risico op ziekenhuisopname vanwege cardiovasculaire oorzaken tijdens de interventiefase lager dan dat tijdens de controlefase (8,1% vs. 10,6%; aangepaste HR: 0,85; 95%BI: 0,74-0,98), evenals het risico op HF-ziekenhuisopname (6,1% vs. 8,0%; aangepaste HR: 0,81; 95%BI: 0,69-0,95). De incidentie van de andere secundaire uitkomstmaten verschilde niet tussen de interventie- en de controlegroep.
- De cumulatieve incidentie van totale sterfte of ziekenhuisopname vanwege cardiovasculaire oorzaken binnen 20 maanden (dit was de tweede coprimaire uitkomstmaat) was 54,4% (95%BI: 48,6-59,9) bij patiënten in de interventiefase en 56,2% (95%BI: 54,2-58,1) bij patiënten in de controlefase (aangepaste HR: 0,95; 95%BI: 0,92-0,99).
- Bij patiënten met een laag of gemiddeld risico deden zich vóór het eerste polikliniekbezoek binnen 7 dagen geen sterfgevallen of ziekenhuisopnamen om welke reden dan ook voor en traden binnen 30 dagen na ontslag minder dan 6 events op. Bovendien leek het risico op ernstige nadelige events binnen 30 dagen niet hoger te zijn bij patiënten in de interventiefase dan bij degenen in de controlefase.
Conclusie
Het gebruik van een strategie met een point-of-care-methode voor risicostratificatie ter ondersteuning van klinische besluitvorming bij ontslag of opname van AFH-patiënten die zich op de SEH meldden, gecombineerd met snelle follow-up op een polikliniek, resulteerde in een lager risico op totale sterfte of ziekenhuisopname vanwege cardiovasculaire oorzaken binnen 30 dagen (-12%) en binnen 20 maanden (-5%) dan gebruikelijke zorg, zonder duidelijke veiligheidsproblemen.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: