Geen indicatie voor orale antistolling na TAVI: SAPT presteert beter dan DAPT en DOAC-regimes

Introductie en methoden

Achtergrond

Voor patiënten die een transkatheteraortaklepimplantatie (TAVI) ondergaan en geen baseline-indicatie hebben voor chronische orale antistolling, bevelen de huidige Europese richtlijnen nu levenslange enkele antiplaatjestherapie (SAPT) aan [1,2]. Deze richtlijnen omvatten echter niet de laatste resultaten van RCT’s waarin directe orale anticoagulantia (DOAC’s) werden vergeleken met antiplaatjestherapie [3,4].

Doel van de studie

Het doel van de studie was de veiligheid en werkzaamheid te vergelijken van verschillende antitrombotische regimes na TAVI bij patiënten zonder indicatie voor chronische orale antistolling.

Methoden

De auteurs voerden een systematische review van de literatuur uit (volgens de PRISMA-richtlijnen) en een netwerkmeta-analyse van RCT’s die een antitrombotisch regime evalueerden bij patiënten die TAVI ondergingen vanwege symptomatische ernstige aortaklepstenose en die geen indicatie hadden voor chronische orale antistolling (publicatie tot en met april 2022).

In totaal werden 7 studies geïncludeerd, die 4006 patiënten omvatten, van wie 650 (16,2%) SAPT kregen, 1893 (47,3%) duale antiplaatjestherapie (DAPT) gebruikten en 1463 (36,5%) behandeld werden met DOAC’s (van wie 526 (13,1%) met apixaban, 111 (2,8%) met edoxaban en 826 (20,6%) met laaggedoseerde rivaroxaban plus 3 maanden SAPT). De patiëntenpopulatie werd geacht oud en zwak te zijn en een gemiddeld- tot hoog-risicoprofiel te hebben. De gemiddelde gewogen follow-uptijd was 12,9 maanden.

Uitkomstmaten

De primaire werkzaamheidsuitkomstmaat was totale sterfte, en de primaire veiligheidsuitkomstmaat was levensbedreigende, invaliderende of ernstige bloedingen zoals gedefinieerd in elk onderzoek. Andere belangrijke uitkomstmaten waren cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire sterfte, MI, beroerte, systemische embolie en verminderde beweging van de bladen (reduced leaflet motion, RLM) van graad 3 of 4, zoals gerapporteerd in elk onderzoek. De uitkomstmaten werden verzameld op de laatste follow-updatum, volgens het intention-to-treat-principe.

Belangrijkste resultaten

Werkzaamheidsuitkomsten

• Bij patiënten die behandeld werden met DAPT, was sprake van een vermindering van totale sterfte in vergelijking met degenen die een combinatiebehandeling kregen van laaggedoseerde rivaroxaban plus 3 maanden SAPT (risicoratio (RR): 0,60; 95%BI: 0,41-0,88) en ook van een vermindering van niet-cardiovasculaire sterfte (RR: 0,39; 95%BI: 0,20-0,77).
• Er was geen significant verschil in totale sterfte tussen de SAPT- en DAPT-groep (RR: 1,02; 95%BI: 0,67-1,58), noch tussen de SAPT- en alleen-DOAC-groep (RR: 0,60; 95%BI: 0,32-1,14) of tussen de DAPT- en alleen-DOAC-groep (RR: 0,59; 95%BI: 0,34-1,02).
• Bovendien werd geen significante verschil waargenomen in cardiovasculaire of niet-cardiovasculaire sterfte tussen de SAPT- en DAPT-groep, noch tussen de SAPT- of DAPT-groep en de alleen-DOAC-groep.
• In het algemeen werd geen heterogeniteit tussen de gegevensbronnen waargenomen (I²=0%; P=0,95), noch binnen de studieontwerpen (P=0,77) of tussen de studieontwerpen (P=0,99). Beoordeling van de P-scores liet zien dat DAPT het hoogst scoorde voor het risico op totale sterfte (P-score=0,84), cardiovasculaire sterfte (P-score=0,82) en niet-cardiovasculaire sterfte (P-score=0,83).

Veiligheidsuitkomsten

• In de SAPT-groep was het risico op levensbedreigende, invaliderende of ernstige bloedingen verminderd vergeleken met de DAPT-groep (RR: 0,45; 95%BI: 0,29-0,70), de alleen-DOAC-groep (RR: 0,45; 95%BI: 0,25-0,79) en de groep met laaggedoseerde rivaroxaban plus 3 maanden SAPT (RR: 0,30; 95%BI: 0,16-0,57).
• Evenzo was het risico op grote bloedingen verminderd voor SAPT versus DAPT (RR: 0,38; 95%BI: 0,22-0,68), SAPT versus alleen DOAC (RR: 0,41; 95%BI: 0,20-0,82), SAPT versus laaggedoseerde rivaroxaban plus 3 maanden SAPT (RR: 0,19; 95%BI: 0,08-0,45) en DAPT versus laaggedoseerde rivaroxaban plus 3 maanden SAPT (RR: 0,50; 95%BI: 0,27-0,93).
• Er was geen verschil in de incidentie van levensbedreigende of invaliderende bloedingen tussen de behandelgroepen.
• Er werd geen heterogeniteit waargenomen voor de uitkomst levensbedreigende, invaliderende of grote bloedingen (I²=0%; P=0,82) of grote bloedingen (I²=0%; P=0,73), noch binnen de studieontwerpen (P=0,57 en P=0,81, respectievelijk) of tussen de studieontwerpen (P=0,73 en P=0,40, respectievelijk). SAPT scoorde het hoogst voor het risico op elk van de veiligheidsuitkomsten (alle P-scores=0,99).

Secundaire uitkomsten

• Tussen de verschillende behandelregimes werden geen significante verschillen waargenomen in het risico op MI, beroerte of systemische embolie.
• Het risico op RLM van graad 3 of 4 verschilde niet tussen de SAPT- en DAPT-groep (RR: 1,58; 95%BI: 0,69-3,57). Wanneer SAPT echter werd vergeleken met de andere behandelregimes, was dit risico verhoogd vergeleken met alleen DOAC (RR: 6,81; 95%BI: 2,23-20,81) of laaggedoseerde rivaroxaban plus 3 maanden SAPT (RR: 8,27; 95%BI: 1,52-45,0).
• Er werd geen heterogeniteit waargenomen tussen de vergelijkingen van de verschillende secundaire uitkomsten, noch binnen of tussen de studieontwerpen. Behandeling met alleen een DOAC werd als hoogste gerangschikt voor het MI-risico (P-score=0,76), SAPT werd als hoogste gerangschikt voor het risico op een beroerte (P-score=0,71) en DAPT (P-score=0,64) werd als hoogste gerangschikt voor het risico op systemische embolie.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother.