Effecten van ARNI bij patiënten met pre-HFpEF

Introductie en methoden

Achtergrond

Pre-HFpEF, wat veel voorkomt bij patiënten met hypertensie of diabetes [1-3], wordt gekenmerkt door structurele hartafwijkingen, behouden LVEF en verhoogde biomarkers van hartdisfunctie zonder symptomen van HF [4]. Er zijn momenteel geen specifieke behandelopties voor patiënten met pre-HFpEF, naast cardiovasculair risicofactormanagement. De STOP-HF (St Vincent’s Screening to Prevent Heart Failure)-studie toonde eerder aan dat natriuretische peptide-gebaseerde screening bij patiënten met pre-HF cardiovasculaire uitkomsten en progressie van pre-HF, voornamelijk pre-HFpEF, verminderde [5]. De STOP-HF-studie miste echter een farmacologische interventie. De effecten van sacubitril/valsartan zijn onderzocht bij patiënten met symptomatische HFpEF, maar gegevens ontbreken in een vooraf gespecificeerd cohort met patiënten met pre-HFpEF.

Doel van de studie

De auteurs vergeleken de effecten van sacubitril/valsartan-behandeling met valsartan-behandeling op markers van de cardiovasculaire structuur en functie bij patiënten met pre-HFpEF na een 18 maanden durende studieperiode.

Methoden

De PARABLE (The Personalized Prospective Comparison of ARNI with ARB in Patients With Natriuretic Peptide Elevation)-studie was een gerandomiseerde, dubbelblinde, dubbel dummy, actieve comparatorstudie, uitgevoerd in een poliklinisch cardiologisch centrum in Dublin, Ierland. Patiënten van 40 jaar of ouder met systemische hypertensie en/of DM2, die deelnamen aan screening, werden geïncludeerd in de studie. In totaal werden 250 patiënten met verhoogd BNP (20 tot 280 pg/ml) of NT-proBNP (100 tot 1000 pg/ml); en een vergrote transthoracale linker atriale volume-index (LAVI; >28 ml/m² bepaald met echocardiografie) geïncludeerd. Exclusiecriteria waren symptomen van HF, linkerventrikel systolische disfunctie (EF <50%), ernstige hartklepaandoening of nierdisfunctie. Patiënten werden gerandomiseerd naar sacubitril/valsartan 48 mg/51 mg tweemaal daags, getitreerd naar 97 mg/103 mg tweemaal daags na twee weken (122 patiënten) of valsartan 80 mg tweemaal daags, getitreerd naar 160 mg tweemaal daags na twee weken (128 patiënten).

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was een gecorrigeerde verandering in maximale LAVI gemeten met volumetrische cardiale MRI. Secundaire uitkomstmaten waren veranderingen gerelateerd aan markers van cardiovasculaire structuur en functie, en nadelige cardiovasculaire uitkomsten

Belangrijkste resultaten

Effecten op hartstructuur

• De gecorrigeerde verandering in maximale LAVI gemeten met cardiale MRI was groter bij patiënten behandeld met sacubitril/valsartan (6,9 ml/m²; 95%BI: 0,0 tot 13,7) dan met valsartan (0,7 ml/m²; 95%BI: −6,3 tot 7,7; P<0,001). Er waren wel verschillen in gemiddelde maximale LAVI op baseline (47,5 in de sacubitril/valsartangroep vs. 52.4 in de valsartangroep; P=0,01).
• De toename in LV eind-diastolische volume-index was groter bij patiënten behandeld met sacubitril/valsartan (7,1 ml/m²; 95%BI: -1,7 tot 15,9) in vergelijking met valsartan (1,4 ml/m²; 95%BI: −7,2 tot 10,0; P=0,02).
• Sacubitril/valsartan, maar niet valsartan, was geassocieerd met een reductie in LA diastolische stijfheidsindex (-0,06 mm Hg/ml/m² (95%BI: -0,12 tot 0,03) vs. 0,0 mm Hg/ml/m² (95%BI: -0,04 tot 0,06); P<0,001), LV diastolische stijfheidsindex (-0,04 mm Hg/ml/m² (95%BI: -0,06 tot 0,00) vs. 0,00 mm Hg/ml/m² (95%CI: -0,03 tot 0,02); P<0,001), arteriële elastantie (-0,2 mm Hg/ml/m² (95%BI: -0,5 tot 0,1) vs. 0,0 mm Hg/ml/m² (95%BI: -0,3 tot 0,3); p<0,001), en systemische vasculaire weerstand (-102 mm Hg/ml/min (95%BI: -335 tot 113) vs. -10 mm Hg/ml/min (95%BI: -211 tot 249); P<0.001).
• Sacubitril/valsartan was geassocieerd met een toename in arteriële compliantie in vergelijking met valsartan (0,1 ml/mm Hg (95%BI: -0,1 tot 0,5) vs. 0,0 ml/mm Hg (95%BI: -0,4 tot 0,2); P<0,001).

Effecten op hartfunctie

• Veranderingen in LA stroke volume index en LV stroke volume index waren groter in de sacubitril/valsartan-groep in vergelijking met de valsartangroep (respectievelijk, 3,6 ml/m² (95%BI: -1,0 tot 7,6) en 3,1 ml/m² (95%BI: -0,87 tot 9,5) in de sacubitril/valsartan-groep en -0,7 ml/m² (95%BI: -4,0 tot 2,9; P<0,001) en -0,6 ml/m² (95%BI: -5,8 tot 5,1; P<0,001) in de valsartangroep).
• Er was geen verschil in veranderingen in LVEF, LAEF en met doppler echocardiografie-gemeten E/e’ tussen behandelgroepen.

Effecten op bloeddruk, pulsdruk, eGFR en natriuretische peptide

• Sacubitril/valsartan verminderde significant 24-h SBP (-5,0 mm Hg (95%CI: -12,5 tot 1,0) en 24-h pulsdruk (-3,0 mm Hg (95%CI: -7,0 tot 0,5) in vergelijking met valsartan (respectievelijk -2,0 mm Hg (95%BI: -9,3 tot 7,0; P=0,03) en -1,0 mm Hg (95%BI: -6,0 tot 4,0; P=0,01).
• De gecorrigeerde verandering in polsdruk over de totale studieperiode was groter in de sacubitril/valsartan-groep (-4,2 mm Hg; 95%BI: -7,2 tot -1,21) in vergelijking met de valsartangroep (-1,2 mm Hg; 95%BI: -4,1 tot 1,7; P<0.001).
• De daling in eGFR was kleiner bij sacubitril/valsartan-behandelde patiënten (-0.9 ml/min/1.72m²) in vergelijking met valsartan-behandelde patiënten (-4,9 ml/min/1,72m²; P=0,005).
• NT-proBNP waardes waren verlaagd in de sacubitril/valsartan groep (-17.7%; 95%BI: -36.9 tot 7.4), terwijl NT-proBNP waardes waren verhoogd in de valsartangroep (9.4%; 95%BI: -15.6 tot 4.9; P<0,001).

Nadelige cardiovasculaire complicaties

• Er werden 55 ernstige complicaties gerapporteerd in de sacubitril/valsartan-groep, terwijl 69 ernstige complicaties werden gerapporteerd in de valsartangroep. De meest voorkomende categorie van ernstige complicaties was atriumfibrilleren of flutter.
• MACE (inclusief cardiovasculaire sterfte) kwam voor bij 6 patiënten (4,9%) in de sacubitril/valsartan-groep en in 17 patiënten (13,3%) in de valsartangroep.
• Het risico op eerste MACE was lager in de sacubitril/valsartan groep in vergelijking met de valsartan groep (gecorrigeerde HR: 0,38; 95%BI: 0,17 tot 0,89; gecorrigeerde P=0,04).

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op JAMA Cardiol.