Anticoagulantia voor AF vergelijken: welk OAC is het beste voor patiënten met dementie?
In een Amerikaanse vergelijkende effectiviteitsstudie was de absolute vermindering van ischemische beroerte of ernstige bloedingen met apixaban versus dabigatran, rivaroxaban of warfarine groter bij AF-patiënten met dan bij degenen zonder dementie.
Comparative Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants by Dementia Status in Older Patients With Atrial FibrillationLiteratuur - Lin KJ, Singer DE, Bykov K, et al. - JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e234086. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.4086
Introductie en methoden
Achtergrond
Om het risico op een embolische beroerte te verminderen, moeten de meeste oudere patiënten met AF worden behandeld met een oraal anticoagulans (OAC) [1-6]. Hoewel er behoefte is aan een optimale strategie voor beroertepreventie bij AF-patiënten met dementie, was deze populatie sterk ondervertegenwoordigd in RCT’s die de werkzaamheid en veiligheid van directe OAC’s versus warfarine hebben aangetoond [7-10].
Doel van de studie
De auteurs onderzochten de vergelijkende veiligheid en effectiviteit van 4 OAC’s (apixaban, dabigatran, rivaroxaban en warfarine) door het risico op ischemische beroerte en ernstige bloedingen naar dementiestatus te bepalen bij oudere AF-patiënten.
Methoden
In deze retrospectieve vergelijkende effectiviteitsstudie werden gegevens uit 3 grote landelijke claimsdatabases in de VS (Optum Clinformatics Data Mart, IBM MarketScan Research Database en Medicare fee-for-service Parts A, B en D) samengevoegd. De dataset omvatte 1.160.462 patiënten ≥65 jaar met de diagnose AF (gemiddelde leeftijd: 77,4 jaar; SD: 7,2) die een nieuw recept voor een specifieke OAC hadden opgehaald; 7,9% van hen was gediagnosticeerd met dementie. Op basis van de medicatie stelden de auteurs 3 vergelijkende cohorten op: warfarine versus apixaban (n=501.990), dabigatran versus apixaban (n=126.718) en rivaroxaban versus apixaban (n=531.754). Om te corrigeren voor mogelijke confounding werd propensity score matching in een 1:1-verhouding toegepast. Daarnaast voerden de auteurs verschillende vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses uit.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van ischemische beroerte of ernstige bloedingen in de 6 maanden na de datum waarop het OAC was verstrekt. De secundaire uitkomstmaten omvatten de afzonderlijke componenten van de primaire uitkomstmaat (ischemische beroerte en componenten van ernstige bloedingen, waaronder gastro-intestinale bloedingen, andere extracraniële bloedingen en intracraniële bloedingen) en totale sterfte.
Belangrijkste resultaten
Warfarine versus apixaban
- In de groep patiënten met dementie werd bij warfarinegebruikers een hogere incidentie van de primaire samengestelde uitkomstmaat gezien dan bij apixabangebruikers (95,7 vs. 64,2 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,5; 95%BI: 1,3-1,7). De grootte van het gunstige effect van apixaban wat betreft de HR was vergelijkbaar in de groep patiënten zonder dementie (51,1 vs. 36,3 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,5; 95%BI: 1,4-1,5; P=0,92 voor heterogeniteit).
- Wanneer echter werd gekeken naar het verschil in incidentiecijfers, was de omvang van het gunstige effect groter voor patiënten met dementie dan voor patiënten zonder dementie (29,8 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 18,4-41,1 vs. 16,0 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 13,6-18,4; P=0,02 voor heterogeniteit).
- Hogere incidentiecijfers en behandeleffect-heterogeniteit wat betreft het incidentieverschil tussen patiënten met versus zonder dementie werden ook waargenomen voor ernstige bloedingen, waaronder intracraniële en extracraniële bloedingen (totaal incidentieverschil: 24,3 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 14,3-34,3 vs. 13,1 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 10,1-16,1; P=0,04 voor heterogeniteit), en voor totale sterfte (51,7 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 31,8-71,5 vs. 8,1 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 5,0-11,2; P<0,001 voor heterogeniteit), maar niet voor ischemische beroerte (P=0,46 voor heterogeniteit).
Dabigatran versus apixaban
- De incidentie van de primaire samengestelde uitkomstmaat was hoger bij patiënten met dementie die dabigatran kregen vergeleken met degenen die apixaban gebruikten (84,5 vs. 54,9 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,5; 95%BI: 1,2-2,0). Een vergelijkbaar gunstig effect van apixaban werd gezien bij patiënten zonder dementie (33,6 vs. 29,0 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,2; 95%BI: 1,1-1,4; P=0,08 voor heterogeniteit).
- Wanneer het incidentieverschil werd bekeken, was de omvang van het gunstige effect van apixaban opnieuw groter voor patiënten met versus zonder dementie (29,6 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 11,6-47,6 versus 5,8 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 1,1-10,4; P=0,01 voor heterogeniteit).
- Van de secundaire uitkomstmaten werd behandeleffect-heterogeniteit in incidentieverschil naar dementiestatus alleen waargenomen voor ernstige bloedingen (18,6 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 3,4-33,7 vs. 1,9 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: -4,4 tot 8,2; P=0,05 voor heterogeniteit), met name voor gastro-intestinale bloedingen maar niet voor intracraniële bloedingen.
Rivaroxaban versus apixaban
- Behandeling met rivaroxaban versus apixaban was geassocieerd met een hogere incidentie van de primaire samengestelde uitkomstmaat bij zowel patiënten met dementie (87,4 versus 68,5 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,3; 95%BI: 1,1-1,5) als patiënten zonder dementie (45,2 versus 29,8 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,5; 95%BI: 1,4-1,7; P=0,04 voor heterogeniteit).
- De grootte van het gunstige effect van apixaban wat betreft het incidentieverschil verschilde niet significant tussen patiënten met versus zonder dementie (20,5 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 9,8-31,1 versus 15,9 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 11,4-20,3; P=0,43 voor heterogeniteit).
- Voor totale sterfte was de absolute vermindering geassocieerd met apixaban groter bij patiënten met dementie dan bij degenen zonder dementie (44,4 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 24,1-64,6 vs. 6,3 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 3,6-9,1; P<0,001 voor heterogeniteit).
Conclusie
In deze retrospectieve vergelijkende effectiviteitsstudie met >1 miljoen AF-patiënten van ≥65 jaar in de VS was behandeling met apixaban geassocieerd met een lagere incidentie van ischemische beroerte of ernstige bloedingen op een relatieve schaal vergeleken met dabigatran, rivaroxaban of warfarine, meestal ongeacht de dementiestatus. In termen van absolute incidentiereductie was de omvang van het gunstige effect van apixaban groter bij patiënten met dementie dan bij degenen zonder dementie, in het bijzonder wat betreft ernstige bloedingen. De auteurs menen dat “deze resultaten het gebruik van apixaban voor anticoagulatietherapie bij kwetsbare patiënten, in het bijzonder patiënten met dementie, ondersteunen”.
Referenties
1. January CT,Wann LS, Alpert JS, et al; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130(23):2071-2104. doi:10.1161/CIR.0000000000000040
2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):1609-1678. doi:10.1093/europace/euw295
3. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJGM. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor–based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-272. doi:10.1378/chest.09-1584
4. Friberg L, RosenqvistM, Lip GYH. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J. 2012;33(12):1500-1510. doi:10.1093/eurheartj/ehr488
5. Singer DE, Chang Y, Fang MC, et al. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2009;151(5):297-305. doi:10.7326/0003-4819-151-5-200909010-00003
6. Banerjee A, Lane DA, Torp-Pedersen C, Lip GYH. Net clinical benefit of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus no treatment in a ‘real world’ atrial fibrillation population: a modelling analysis based on a nationwide cohort study. Thromb Haemost. 2012;107(3):584-589. doi:10.1160/TH11-11-0784
7. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151. doi:10.1056/NEJMoa0905561
8. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891. doi:10.1056/NEJMoa1009638
9. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992. doi:10.1056/NEJMoa1107039
10. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-2104. doi:10.1056/NEJMoa1310907