Anticoagulantia voor AF vergelijken: welk OAC is het beste voor patiënten met dementie?

Introductie en methoden

Achtergrond

Om het risico op een embolische beroerte te verminderen, moeten de meeste oudere patiënten met AF worden behandeld met een oraal anticoagulans (OAC) [1-6]. Hoewel er behoefte is aan een optimale strategie voor beroertepreventie bij AF-patiënten met dementie, was deze populatie sterk ondervertegenwoordigd in RCT’s die de werkzaamheid en veiligheid van directe OAC’s versus warfarine hebben aangetoond [7-10].

Doel van de studie

De auteurs onderzochten de vergelijkende veiligheid en effectiviteit van 4 OAC’s (apixaban, dabigatran, rivaroxaban en warfarine) door het risico op ischemische beroerte en ernstige bloedingen naar dementiestatus te bepalen bij oudere AF-patiënten.

Methoden

In deze retrospectieve vergelijkende effectiviteitsstudie werden gegevens uit 3 grote landelijke claimsdatabases in de VS (Optum Clinformatics Data Mart, IBM MarketScan Research Database en Medicare fee-for-service Parts A, B en D) samengevoegd. De dataset omvatte 1.160.462 patiënten ≥65 jaar met de diagnose AF (gemiddelde leeftijd: 77,4 jaar; SD: 7,2) die een nieuw recept voor een specifieke OAC hadden opgehaald; 7,9% van hen was gediagnosticeerd met dementie. Op basis van de medicatie stelden de auteurs 3 vergelijkende cohorten op: warfarine versus apixaban (n=501.990), dabigatran versus apixaban (n=126.718) en rivaroxaban versus apixaban (n=531.754). Om te corrigeren voor mogelijke confounding werd propensity score matching in een 1:1-verhouding toegepast. Daarnaast voerden de auteurs verschillende vooraf gespecificeerde gevoeligheidsanalyses uit.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van ischemische beroerte of ernstige bloedingen in de 6 maanden na de datum waarop het OAC was verstrekt. De secundaire uitkomstmaten omvatten de afzonderlijke componenten van de primaire uitkomstmaat (ischemische beroerte en componenten van ernstige bloedingen, waaronder gastro-intestinale bloedingen, andere extracraniële bloedingen en intracraniële bloedingen) en totale sterfte.

Belangrijkste resultaten

Warfarine versus apixaban

• In de groep patiënten met dementie werd bij warfarinegebruikers een hogere incidentie van de primaire samengestelde uitkomstmaat gezien dan bij apixabangebruikers (95,7 vs. 64,2 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,5; 95%BI: 1,3-1,7). De grootte van het gunstige effect van apixaban wat betreft de HR was vergelijkbaar in de groep patiënten zonder dementie (51,1 vs. 36,3 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,5; 95%BI: 1,4-1,5; P=0,92 voor heterogeniteit).
• Wanneer echter werd gekeken naar het verschil in incidentiecijfers, was de omvang van het gunstige effect groter voor patiënten met dementie dan voor patiënten zonder dementie (29,8 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 18,4-41,1 vs. 16,0 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 13,6-18,4; P=0,02 voor heterogeniteit).
• Hogere incidentiecijfers en behandeleffect-heterogeniteit wat betreft het incidentieverschil tussen patiënten met versus zonder dementie werden ook waargenomen voor ernstige bloedingen, waaronder intracraniële en extracraniële bloedingen (totaal incidentieverschil: 24,3 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 14,3-34,3 vs. 13,1 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 10,1-16,1; P=0,04 voor heterogeniteit), en voor totale sterfte (51,7 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 31,8-71,5 vs. 8,1 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 5,0-11,2; P<0,001 voor heterogeniteit), maar niet voor ischemische beroerte (P=0,46 voor heterogeniteit).

Dabigatran versus apixaban

• De incidentie van de primaire samengestelde uitkomstmaat was hoger bij patiënten met dementie die dabigatran kregen vergeleken met degenen die apixaban gebruikten (84,5 vs. 54,9 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,5; 95%BI: 1,2-2,0). Een vergelijkbaar gunstig effect van apixaban werd gezien bij patiënten zonder dementie (33,6 vs. 29,0 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,2; 95%BI: 1,1-1,4; P=0,08 voor heterogeniteit).
• Wanneer het incidentieverschil werd bekeken, was de omvang van het gunstige effect van apixaban opnieuw groter voor patiënten met versus zonder dementie (29,6 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 11,6-47,6 versus 5,8 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 1,1-10,4; P=0,01 voor heterogeniteit).
• Van de secundaire uitkomstmaten werd behandeleffect-heterogeniteit in incidentieverschil naar dementiestatus alleen waargenomen voor ernstige bloedingen (18,6 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 3,4-33,7 vs. 1,9 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: -4,4 tot 8,2; P=0,05 voor heterogeniteit), met name voor gastro-intestinale bloedingen maar niet voor intracraniële bloedingen.

Rivaroxaban versus apixaban

• Behandeling met rivaroxaban versus apixaban was geassocieerd met een hogere incidentie van de primaire samengestelde uitkomstmaat bij zowel patiënten met dementie (87,4 versus 68,5 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,3; 95%BI: 1,1-1,5) als patiënten zonder dementie (45,2 versus 29,8 events per 1000 patiëntjaren; gecorrigeerde HR: 1,5; 95%BI: 1,4-1,7; P=0,04 voor heterogeniteit).
• De grootte van het gunstige effect van apixaban wat betreft het incidentieverschil verschilde niet significant tussen patiënten met versus zonder dementie (20,5 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 9,8-31,1 versus 15,9 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 11,4-20,3; P=0,43 voor heterogeniteit).
• Voor totale sterfte was de absolute vermindering geassocieerd met apixaban groter bij patiënten met dementie dan bij degenen zonder dementie (44,4 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 24,1-64,6 vs. 6,3 events per 1000 patiëntjaren; 95%BI: 3,6-9,1; P<0,001 voor heterogeniteit).

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op JAMA Netw Open.