Welke HF-medicatie is superieur in HFmrEF?
In een netwerkmeta-analyse verminderde SGLT2-remmer het risico op CV -sterfte of HF-ziekenhuisopname vergeleken met placebo, terwijl MRA, ARNI, RAAS-remmer en bètablokker niet-significante trends naar risicovermindering lieten zien. Geen van de geneesmiddelklassen toonde significante superioriteit.
The impact of heart failure therapy in patients with mildly reduced ejection fraction: a network meta-analysisLiteratuur - Leite M, Sampaio F, Saraiva FA, et al. - ESC Heart Fail. 2023 Mar 10 [Online ahead of print]. doi: 10.1002/ehf2.14284
Introductie en methoden
Achtergrond
Volgens de ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic HF uit 2021 kan farmacologische behandeling die wordt aanbevolen voor HFrEF-patiënten, ook worden overwogen voor patiënten met HFmrEF [1]. In feite beveelt de AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of HF uit 2022 behandeling met een SGLT2-remmer aan voor HFmrEF [2]. Aangezien echter geen RCT’s zijn uitgevoerd bij uitsluitend HFmrEF-patiënten, wordt de behandeling van deze patiëntengroep als een grijs gebied beschouwd [3].
Doel van de studie
De auteurs voerden een netwerkmeta-analyse uit om de effecten van verschillende farmacologische HF-behandelingen op cardiovasculaire uitkomsten bij HFmrEF-patiënten te vergelijken.
Methoden
Voor deze random-effects-netwerkmeta-analyse met zowel directe als indirecte vergelijkingen werd een literatuuronderzoek uitgevoerd naar studies waarin de werkzaamheid van MRA, ARNI, RAAS-remmer (ARB/ACE -remmer), SGLT2-remmer en bètablokker (BB) werd geëvalueerd bij patiënten met chronisch HF en een LVEF van 40-49%. In totaal werden 4 subgroepanalyses van 6 RCT’s, 1 analyse van individuele patiëntengegevens van 11 RCT’s naar BB-behandeling en 1 gepoolde meta-analyse op patiëntniveau van 2 RCT’s geïncludeerd (n=7966).
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van cardiovasculaire sterfte of HF-ziekenhuisopname. Andere uitkomstmaten waren de afzonderlijke componenten van de primaire uitkomstmaat (d.w.z.: HF-ziekenhuisopname en cardiovasculaire sterfte).
Belangrijkste resultaten
Cardiovasculaire sterfte of HF-ziekenhuisopname
- Alleen behandeling met een SGLT2-remmer verminderde het risico op de primaire uitkomstmaat vergeleken met placebo (HR: 0,81, 95%BI: 0,67-0,98), terwijl MRA, ARNI, RAAS-remmer en BB niet tot een statistisch significant verschil leidden.
- Geen van de vergelijkingen tussen geneesmiddelen leverde significante resultaten op, hoewel er wel een trend naar superioriteit was voor ARNI, MRA en SGLT2-remmer.
HF-ziekenhuisopname
- Alle geneesmiddelen leken het risico op HF-ziekenhuisopname te verminderen, met significante resultaten ten opzichte van placebo voor ARNI (HR: 0,60; 95%BI: 0,39-0,92), SGLT2-remmer (HR: 0,74; 95%BI: 0,59-0,93) en RAAS-remmer (HR: 0,72; 95%BI: 0,53-0,98).
- ARNI leek een groter risicoverlagend effect te hebben dan de andere geneesmiddelklassen, maar geen van de vergelijkingen tussen geneesmiddelen was significant.
Cardiovasculaire sterfte
- Van de 5 geneesmiddelklassen verminderde alleen BB het risico op cardiovasculaire sterfte vergeleken met placebo (HR: 0,48, 95%BI: 0,24-0,95).
- In geen van de vergelijkingen tussen geneesmiddelen werden significante verschillen gezien.
Conclusie
In deze netwerkmeta-analyse van HFmrEF-patiënten resulteerde behandeling met een SGLT2-remmer in een significante verlaging van het risico op cardiovasculaire sterfte of HF-ziekenhuisopname met 19% vergeleken met placebo, terwijl andere HF-medicijnen (MRA, ARNI, RAAS-remmer en BB) een niet-significante trend naar risicovermindering vertoonden. Vergeleken met placebo verminderden ARNI, SGLT2-remmer en RAAS-remmer het risico op HF-ziekenhuisopname, terwijl BB het risico op cardiovasculaire sterfte verminderde. Vergelijkingen tussen geneesmiddelen toonden geen significante superioriteit van een bepaalde geneesmiddelklasse.
Referenties
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Celutkiene J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. Oxford University Press. 2021; 42: 3599–3726.
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, Deswal A, Drazner MH, Dunlay SM, Evers LR, Fang JC, Fedson SE, Fonarow GC, Hayek SS, Hernandez AF, Khazanie P, Kittleson MM, Lee CS, Link MS, Milano CA, Nnacheta LC, Sandhu AT, Stevenson LW, Vardeny O, Vest AR, Yancy CW. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the Management of Heart Failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. Lippincott Williams and Wilkins. 2022; 145: E895–E1032.
3. Zhu K, Ma T, Su Y, Pan X, Huang R, Zhang F, Yan C, Xu D. Heart failure with mid-range ejection fraction: every coin has two sides. Front Cardiovasc Med. 2021; 8: 683418.