P2Y₁₂-remmer-monotherapie, zonder aspirine, na PCI voor NSTE-ACS
Een Nederlandse, eenarmige pilotstudie bij 75 NSTE-ACS-patiënten toonde dat behandeling met ticagrelor of prasugrel direct na PCI haalbaar en in het algemeen veilig was binnen de eerste 6 maanden.
Single antiplatelet therapy directly after percutaneous coronary intervention in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome patients: the OPTICA studyLiteratuur - Van der Sangen NMR, Claessen BEPM, Küçük IT, et al. - EuroIntervention. 2023 Feb 3;EIJ-D-22-00886 [Online ahead of print]. doi: 10.4244/EIJ-D-22-00886
Introductie en methoden
Achtergrond
Verschillende grootschalige RCT’s hebben laten zien dat vroege omschakeling van duale antiplaatjestherapie (DAPT) naar monotherapie met een P2Y₁₂-remmer het bloedingsrisico kan verminderen bij patiënten met non-ST-segmentelevatie-ACS (NSTE-ACS) die een PCI ondergaan, zonder toename van ischemische events [1-6]. Vóór de switch omvatten al deze studies echter DAPT gedurende ≥1-3 maanden, een periode waarin het gemiddelde dagelijkse bloedingsrisico na PCI het hoogst is [7].
Doel van de studie
De auteurs evalueerden de haalbaarheid en veiligheid van P2Y₁₂-remmer-monotherapie direct na PCI bij patiënten met NSTE-ACS.
Methoden
De OPTICA-studie (Optical Coherence Tomography-Guided PCI with Single-Antiplatelet Therapy) was een pilotstudie met 1 studiearm die werd uitgevoerd in de 2 geaffilieerde ziekenhuizen van de Amsterdamse Universitaire Medische Centra. In dit onderzoek kregen 75 patiënten met NSTE-ACS (NSTEMI of instabiele angina) een oplaaddosis met ticagrelor 180 mg of prasugrel 60 mg (naar keuze van de behandelend arts) voordat zij een PCI met drug-eluting stents van de nieuwe generatie ondergingen. Exclusiecriteria waren onder meer een dwingende indicatie voor DAPT (bijvoorbeeld recente PCI of ACS) en de noodzaak van complexe PCI.
Bij de eerste 35 patiënten werd het stentresultaat volgens protocol beoordeeld met optische-coherentietomografie (OCT); het gebruik van OCT bij de overige 40 patiënten was ter beoordeling van de behandelend arts. Monotherapie met ticagrelor (90 mg tweemaal daags) of prasugrel (10 mg eenmaal daags) werd voortgezet gedurende maximaal 12 maanden.
Uitkomstmaten
De primaire ischemische uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van totale sterfte, MI, bewezen of waarschijnlijke stenttrombose, of beroerte binnen 6 maanden na PCI. De primaire bloedingsuitkomstmaat was een bloeding van type 2, 3 of 5 volgens het Bleeding Academic Research Consortium (BARC) binnen 6 maanden.
Belangrijkste resultaten
- In totaal werden 70 van de 75 patiënten (93,3%) behandeld met ticagrelor- of prasugrel-monotherapie direct na de PCI. De therapietrouw na 1, 3 en 6 maanden was respectievelijk 89,3%, 85,3% en 82,7%.
- In de intention-to-treat-analyse voldeden 3 patiënten (4,0%) binnen 6 maanden aan de primaire ischemische uitkomstmaat, van wie 2 een MI gerelateerd aan de coronaire interventie (type 4a) kregen en 1 een MI type 2 als gevolg van ernstige hypertensie had. Er waren geen gevallen van overlijden, spontane (type 1) MI, stenttrombose of beroerte.
- De primaire bloedingsuitkomstmaat trad op bij 7 patiënten (9,3%), van wie 2 een grote bloeding (BARC-type 3) en 5 een kleine bloeding (BARC-type 2) hadden.
- Tijdens de follow-up stapten 11 patiënten (14,7%) over van ticagrelor- naar prasugrel-monotherapie, voornamelijk vanwege vermoedelijke bijwerkingen van ticagrelor.
Conclusie
Deze Nederlandse, eenarmige pilotstudie die was uitgevoerd bij 75 NSTE-ACS-patiënten in 2 ziekenhuizen, toonde dat P2Y₁₂-remmer-monotherapie met ticagrelor of prasugrel direct na PCI haalbaar was bij de meeste patiënten en niet gepaard ging met duidelijke veiligheidsrisico’s binnen de eerste 6 maanden. De auteurs benadrukken dat zij de eersten zijn die behandeling zonder aspirine direct na PCI hebben onderzocht bij NSTE-ACS-patiënten en dat “deze pilotstudie alleen mogelijk was door de recente vooruitgang in de stenttechnologie en de komst van krachtige P2Y₁₂-remmers".
Referenties
1. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, Hamm C, Steg PG, Heg D, van Es GA, McFadden EP, Onuma Y, van Meijeren C, Chichareon P, Benit E, Möllmann H, Janssens L, Ferrario M, Moschovitis A, Zurakowski A, Dominici M, Van Geuns RJ, Huber K, Slagboom T, Serruys PW, Windecker S; GLOBAL LEADERS Investigators. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;392:940-9.
2. Hahn JY, Song YB, Oh JH, Chun WJ, Park YH, Jang WJ, Im ES, Jeong JO, Cho BR, Oh SK, Yun KH, Cho DK, Lee JY, Koh YY, Bae JW, Choi JW, Lee WS, Yoon HJ, Lee SU, Cho JH, Choi WG, Rha SW, Lee JM, Park TK, Yang JH, Choi JH, Choi SH, Lee SH, Gwon HC; SMART-CHOICE Investigators. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321:2428-37.
3. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, Natsuaki M, Shiomi H, Toyota T, Ohya M, Suwa S, Takagi K, Nanasato M, Hata Y, Yagi M, Suematsu N, Yokomatsu T, Takamisawa I, Doi M, Noda T, Okayama H, Seino Y, Tada T, Sakamoto H, Hibi K, Abe M, Kawai K, Nakao K, Ando K, Tanabe K, Ikari Y, Hanaoka KI, Morino Y, Kozuma K, Kadota K, Furukawa Y, Nakagawa Y, Kimura T; STOPDAPT-2 Investigators. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321:2414-27.
4. Kim BK, Hong SJ, Cho YH, Yun KH, Kim YH, Suh Y, Cho JY, Her AY, Cho S, Jeon DW, Yoo SY, Cho DK, Hong BK, Kwon H, Ahn CM, Shin DH, Nam CM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Hong MK, Jang Y; TICO Investigators. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323:2407-16.
5. Mehran R, Baber U, Sharma SK, Cohen DJ, Angiolillo DJ, Briguori C, Cha JY, Collier T, Dangas G, Dudek D, Džavík V, Escaned J, Gil R, Gurbel P, Hamm CW, Henry T, Huber K, Kastrati A, Kaul U, Kornowski R, Krucoff M, Kunadian V, Marx SO, Mehta SR, Moliterno D, Ohman EM, Oldroyd K, Sardella G, Sartori S, Shlofmitz R, Steg PG, Weisz G, Witzenbichler B, Han YL, Pocock S, Gibson CM. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381:2032-42.
6. Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, Yamamoto K, Obayashi Y, Ogita M, Suwa S, Isawa T, Domei T, Yamaji K, Tatsushima S, Watanabe H, Ohya M, Tokuyama H, Tada T, Sakamoto H, Mori H, Suzuki H, Nishikura T, Wakabayashi K, Hibi K, Abe M, Kawai K, Nakao K, Ando K, Tanabe K, Ikari Y, Morino Y, Kadota K, Furukawa Y, Nakagawa Y, Kimura T; STOPDAPT-2 ACS Investigators. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022;7:407-17.
7. Giustino G, Mehran R, Dangas GD, Kirtane AJ, Redfors B, Généreux P, Brener SJ, Prats J, Pocock SJ, Deliargyris EN, Stone GW. Characterization of the Average Daily Ischemic and Bleeding Risk After Primary PCI for STEMI. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1846-57.