ESC-0/1-uurs-hs-cTnT algoritme sluit 30-daagse cardiale events bij patiënten met coronairlijden niet veilig uit

Introductie en methoden

Achtergrond

Het 0/1-uursalgoritme van de European Society of Cardiology (ESC) is een versneld diagnostisch protocol dat is ontworpen om NSTEMI snel te kunnen in- of uitsluiten op basis van de hs-cTnT-waarde [1]. Eerdere studies, die voornamelijk in Europa waren uitgevoerd, lieten zien dat met dit algoritme bijna 60% van de patiënten als ‘rule-out’ wordt geclassificeerd, met een negatief voorspellende waarde (NPV) van ≥99% [2-8]. Gegevens over de prestaties ervan bij patiënten met bekend coronairlijden zijn echter beperkt, met name in een Amerikaans cohort van patiënten met pijn op de borst.

Doel van de studie

De doelen van deze studie waren: (1) bepalen of het ESC-0/1-uurs-hs-cTnT-algoritme de NPV-drempelwaarde van 99% kan bereiken die nodig is om 30-daagse hartdood of MI veilig uit te sluiten bij patiënten met bekend coronairlijden en (2) de diagnostische prestaties van dit algoritme voor 30-daagse MACE evalueren en vergelijken bij patiënten met en zonder bekend coronairlijden.

Methoden

Dit was een vooraf geplande subgroepanalyse van de STOP-CP-studie (High-Sensitivity Cardiac Troponin T (Gen 5 STAT assay) to Optimize Chest Pain Risk Stratification). In deze prospectieve, multicentrische cohortstudie werden patiënten van ≥21 jaar met acute pijn op de borst of andere ACS-gerelateerde symptomen geïncludeerd op 8 (meestal academische) afdelingen Spoedeisende Hulp in de VS. Aanwezigheid van STEMI was een exclusiecriterium. Bekend coronairlijden – gedefinieerd als eerder MI, coronaire revascularisatie of coronaire stenose ≥70% – werd vastgesteld aan de hand van het medisch dossier en zelfrapportage door de patiënt. In deze analyse werden 1430 patiënten geïncludeerd, van wie 449 (31,4%) bekend coronairlijden hadden.

Seriële bloedmonsters werden verzameld voor een hs-cTnT-meting op baseline en 1 uur daarna. De hs-cTnT-resultaten werden gebruikt om patiënten te stratificeren in 3 zones: rule-out (0-uurs-hs-cTnT<6 ng/l of 0 uur <12 ng/l en ∆0/1-uur <3 ng/l), observatie (elke hs-cTnT-waarde of ∆ die niet voldoet aan rule-out- of rule-incriteria) en rule-in (0-uurs-hs-cTnT ≥52 ng/l of ∆0/1-uur ≥5 ng/l). De behandelend artsen waren blind voor de hs-cTnT-resultaten en de patiëntenzorg werd gestuurd door de gebruikelijke cTn-resultaten.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was hartdood of MI na 30 dagen. Secundaire uitkomstmaten waren MACE (gedefinieerd als hartdood, MI of coronaire revascularisatie) na 30 dagen, individuele MACE-subcomponenten, en werkzaamheid (gedefinieerd als aandeel van patiënten die werden ingedeeld in de rule-outzone).

Belangrijkste resultaten

Rule-outzone

• Door toepassing van het ESC-0/1-uursalgoritme werden 178 van de 449 patiënten met bekend coronairlijden (39,6%) ingedeeld in de rule-outzone, vergeleken met 648 van de 981 patiënten zonder bekend coronairlijden (66,1%) (P<0,001).
• Na 30 dagen was hartdood of MI opgetreden bij 6 van 178 patiënten met coronairlijden (3,4%) en 7 van 648 patiënten zonder coronairlijden (1,1%) (OR: 3,19; 95%BI: 1,05-9,63; P=0,04).
• De NPV voor 30-daagse hartdood of MI was 96,6% (95%BI: 92,8-98,8%) bij patiënten met coronairlijden en 98,9% (95%BI: 97,8-99,6%) bij patiënten zonder coronairlijden (P=0,04). De sensitiviteit voor 30-daagse hartdood of MI was vergelijkbaar in beide groepen (93,2%; 95%BI: 85,7-97,5% bij patiënten met coronairlijden vs. 92,6%; 95%BI: 85,4-97,0% bij patiënten zonder coronairlijden; P=1,0).
• MACE traden na 30 dagen op bij 14 van 178 patiënten met coronairlijden (7,9%) vs. 9 van 648 patiënten zonder coronairlijden (1,4%) (OR: 6,06; 95%BI: 2,59-14,25; P<0,001).
• De NPV voor 30-daagse MACE was 92,1% (95%BI: 87,1-95,6%) bij patiënten met coronairlijden en 98,6% (95%BI: 97,4-99,4%) bij patiënten zonder coronairlijden. De sensitiviteit voor 30-daagse MACE was respectievelijk 86,5% (95%BI: 78,4-92,4%) en 90,9% (95%BI: 83,4-95,8%).

Rule-inzone

• Door toepassing van het ESC-0/1-uursalgoritme werden 88 van de 449 patiënten met coronairlijden (19,6%) ingedeeld in de rule-inzone, vergeleken met 102 van de 981 patiënten zonder coronairlijden (10,4%) (P<0,001).
• De incidentie van hartdood of MI na 30 dagen was vergelijkbaar voor rule-inpatiënten met en zonder coronairlijden (52/88 (59,1%) vs. 59/102 (57,8%); OR: 1,05; 95%BI: 0,59-1,88; P=0,88).
• De positief voorspellende waarde (PPV) voor 30-daagse hartdood of MI was 59,1% (95%BI: 48,1-69,4%) bij patiënten met coronairlijden en 57,8% (95%BI: 47,7-67,6%) bij patiënten zonder coronairlijden (P=0,88). De positieve likelihoodratio was lager voor patiënten met coronairlijden (5,9; 95%BI: 4,2-8,5) dan voor degenen met zonder coronairlijden (12,8; 95%BI: 9,2-17,8; P=0,002).
• Aangezien geen revascularisaties plaatsvonden bij rule-inpatiënten, waren de OR en PPV voor 30-daagse MACE dezelfde als die voor 30-daagse hartdood of MI.

Interactie tussen algoritmeclassificatie en bekend coronairlijden

• Multivariabele logistische regressieanalyse liet zien dat er een interactie was tussen het ESC-0/1-uursalgoritme en bekend coronairlijden voor 30-daagse MACE (P=0,006), maar niet voor 30-daagse hartdood of MI (P=0,20).
• Bekend coronairlijden was geassocieerd met een hogere incidentie van MACE na 30 dagen (vergeleken met geen bekend coronairlijden) bij patiënten die met het ESC-0/1-uursalgoritme in de rule-outzone werden ingedeeld (aangepaste OR: 6,08; 95%BI: 2,51-14,72). De MACE-incidentie na 30 dagen was echter vergelijkbaar voor patiënten met of zonder bekend coronairlijden bij degenen die waren ingedeeld in de observatiezone (aangepaste OR: 1,71; 95%BI: 0,99-2,95) of de rule-inzone (aangepaste OR: 1,07; 95%BI: 0,54-2,09).

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op JAMA Cardiol.