Natriurese-gestuurd protocol voor diureticumgebruik bij acuut HF verhoogt natriurese op dag 1

Efficacy of a Standardized Diuretic Protocol in Acute Heart Failure (ENACT-HF)

Gepresenteerd op ESC Heart Failure 2023 door Jeroen Dauw (Gent, België)

Introductie en methoden

De 2021 richtlijn voor de behandeling van hartfalen raadt het urine-natrium-gestuurd gebruik van diuretica aan bij patiënten met acuut hartfalen. Het protocol in de richtlijn was gebaseerd op een standpunt van de HFA met consensus van deskundigen, maar is niet prospectief onderzocht.

Daarom werd de ENACT-HF-studie -een prospectieve, multicenter, open-label, niet-gerandomiseerde, pragmatische trial- uitgevoerd, waarin standaardzorg werd vergeleken met een gestandaardiseerd diureticumprotocol. Er waren 2 opeenvolgende fasen voor inclusie: fase 1 met standaardzorg (van elk centrum), en fase 2 met het gestandaardiseerde diureticumprotocol. Er werden 40 patiënten geïncludeerd in 29 centra in 18 landen (254 in de standaardzorggroep en 147 in de protocolgroep). Patiënten die waren opgenomen met acuut hartfalen, ten minste één teken van volumeoverbelasting hadden, dagelijks een onderhoudsdiureticum van ≥40 mg furosemide gebruikten gedurende ≥1 maand, en NT-proBNP >1000 pg/mL of BNP >250 pg/mL hadden, werden geïncludeerd.

Het gestandaardiseerde diureticumprotocol was als volgt: na inclusie kregen de patiënten tweemaal de orale thuisdosis als IV-bolus; na 2 uur werden spot urinemonsters genomen en na 6 uur werd de diuretische respons onderzocht. Indien urine-natrium<50 mmol/L of de urine-output <100 mL/h, dan moest de dosis diureticum worden verdubbeld (tot een maximum van 200 mg furosemide - als dat werd bereikt, moest thiazide worden toegevoegd). Indien aan de criteria van urine-natrium en -output werd voldaan, werd dezelfde dosis diureticum herhaald. Na de twee bolussen op dag 1 werd de urine-output in de ochtend van dag 2 opnieuw onderzocht. Indien de urine-output <3 L, moest de dosis lisdiureticum opnieuw worden verdubbeld (anders werd de huidige dosis voortgezet). Na 2 dagen stopte het protocol.

Het primaire eindpunt was natriurese na dag 1.

Belangrijkste resultaten

• Gemiddelde natriurese was 174 mmol in de standaardzorgarm en 282 mmol in de protocolarm (+64% verandering; gemiddelde ratio: 1,64; 95%BI: 1,37-1,95, P<0,001).
• Het effect was consistent voor alle vooraf gedefinieerde subgroepen.
• In de protocolarm waren gemiddelde natriurese (gemiddelde ratio: 1,52; 95%BI:1,31-1,76; P<0,001) en diurese (gemiddelde ratio: 1,33; 95%BI: 1,21-1,47; P<0,001) na 2 dagen hoger in vergelijking met standaardzorg.
• Er was geen verschil in gewichtsverlies en congestiescore tussen de 2 groepen.
• Ziekenhuisduur was 7,0 dagen in de standaardzorggroep en 5,8 dagen in de protocolgroep (gemiddelde ratio: 0,87; 95%BI: 0,77-0,99, P=0,036).
• Het protocol was veilig; geen verschil in renale eindpunten of incidentie van hypokaliëmie of hypotensie tussen de groepen.

Conclusie

De pragmatische ENACT-HF-studie toonde aan dat een natriurese-gestuurd protocol voor gebruik van diuretica in vergelijking met de standaardzorg bij patiënten opgenomen met acuut HF geassocieerd ging met een toename van natriurese op dag 1. Het protocol was veilig en uitvoerbaar in verschillende gezondheidszorgsettings.

• Onze berichtgeving over ESC Heart Failure 2023 is gebaseerd op de informatie die tijdens het congres is verstrekt -