NT-proBNP heeft geen invloed op gunstig effect van hoogintensieve zorg bij gehospitaliseerde patiënten met acuut HF
NT-proBNP and high-intensity care for acute heart failure: the STRONG-HF trial
Literatuur - Adamo M, Pagnesi M, Mebazaa A, et al. - Eur Heart J. 2023 May 22;ehad335 [Online ahead of print]. doi: 10.1093/eurheartj/ehad335Introductie en methoden
Achtergrond
De recent uitgevoerde STRONG-HF-studie toonde dat een strategie van hoogintensieve zorg (high-intensity care, HIC), bestaande uit snelle optitratie van guideline-recommended medical therapy (GRMT) en nauwgezette follow-up, geassocieerd was met betere uitkomsten na ziekenhuisopname voor acuut HF (AHF) vergeleken met gebruikelijke zorg [1-3]. In de vooraf gespecificeerde subgroepanalyse was er een trend naar een groter gunstig effect van HIC ten opzichte van gebruikelijke zorg bij patiënten met een NT-proBNP-waarde boven de mediaan, hoewel er geen significante interactie was [1].
Doel van de studie
Met behulp van gegevens uit de STRONG-HF-studie onderzochten de auteurs de relatie tussen de NT-proBNP-baselinewaarde en de effectiviteit van HIC versus gebruikelijke zorg bij gehospitaliseerde AHF-patiënten en de prognostische betekenis van veranderingen in de NT-proBNP-waarde tijdens follow-up in de HIC-groep.
Methoden
De STRONG-HF-studie (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies) was een multicentrische open-label-RCT waarin 1078 patiënten werden geïncludeerd die in het ziekenhuis waren opgenomen voor AHF en die een hoge NT-proBNP-waarde vertoonden (>2500 pg/ml) tijdens de screening en een daling van >10% tussen screening en randomisatie (met NT-proBNP >1500 pg/ml vóór ontslag). Binnen 2 dagen voor de verwachte ontslagdatum werden de deelnemers gerandomiseerd naar HIC of gebruikelijke zorg.
Voor patiënten in de HIC-groep waren er follow-upbezoeken 1, 2, 3 en 6 weken na de randomisatie. In deze groep werden orale doses van een ACE-remmer/ARB/ARNI, bètablokker en MRA snel opgetitreerd naar volledige optimale doses in week 2 als bepalingen, waaronder een verandering in de NT-proBNP-waarde, aangaven dat dit veilig was. Bij patiënten met een NT-proBNP-stijging >10% ten opzichte van de waarde vóór ontslag werd artsen geadviseerd de dosering van lisdiuretica te verhogen en de bètablokker niet op te titreren. NT-proBNP-baselineconcentraties waren beschikbaar voor 1077 patiënten en follow-upgegevens voor 1007.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van totale sterfte of eerste heropname voor HF na 180 dagen. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere sterfte door alle oorzaken na 180 dagen.
Belangrijkste resultaten
NT-proBNP bij studieaanvang
- De NT-proBNP-baselinewaarde had geen invloed op het gunstige effect van HIC (n=542) versus gebruikelijke zorg (n=535) op de primaire uitkomstmaat, zowel wanneer patiënten werden verdeeld op basis van NT-proBNP-tertielen (P voor interactie=0,1965) als wanneer de NT-proBNP-waarde werd geëvalueerd als continue variabele (P voor interactie=0,3204).
- Vergelijkbare resultaten werden gevonden voor de secundaire uitkomstmaat (P voor behandeling-per-tertiel-interactie=0,5673).
Verandering in NT-proBNP tijdens follow-up
- Vanaf de randomisatie tot 1 week na ontslag daalde de NT-proBNP-waarde in de HIC-groep ≥30% bij 149 patiënten (30%), was de waarde stabiel (<30% daling tot ≤10% stijging) bij 212 (43%) en steeg deze >10% bij 135 patiënten (27%).
- Na 2 weken postrandomisatie hadden patiënten met een verhoogde NT-proBNP-waarde na 1 week minder kans om behandeld te zijn met >50% van de streefdoses van de RAAS-remmer, bètablokker en MRA – SGLT2-remmers waren geen onderdeel van de studieopzet – en kregen ze hogere doses lisdiuretica vergeleken met patiënten met een stabiele of verlaagde NT-proBNP-waarde (alle P<0,0001). Na de eerste weken volgend op het ontslag werden deze verschillen kleiner.
- Aanvankelijk verschilde de incidentie van totale sterfte of HF-heropname tussen patiënten met een verhoogde, stabiele en verlaagde NT-proBNP-waarde na 1 week. Na 60 dagen was deze 8,3% bij patiënten met een 1-weekse NT-proBNP-stijging versus 2,2% bij degenen met een 1-weekse NT-proBNP-daling (P=0,039) en na 90 dagen was ze respectievelijk 11,1% en 4,0% (P=0,045).
- Het optreden van totale sterfte of HF-heropname na 180 dagen (primaire uitkomstmaat) was echter vergelijkbaar (1-weekse NT-proBNP-stijging vs. -daling: 13,5% vs. 13,2%; HR: 1,10; 95%BI: 0,51-2,38; P=0,93).
- De incidentie van totale sterfte na 180 dagen (secundaire uitkomstmaat) was ook vergelijkbaar voor patiënten met een verhoogde, stabiele en verlaagde NT-proBNP-waarde (HR voor 1-weekse NT-proBNP-stijging vs. daling: 0,43; 95%BI: 0,11-1,59).
Conclusie
In deze analyse van de STRONG-HF-studie verlaagde HIC de incidentie van totale sterfte of HF-heropname na 180 dagen (primaire uitkomstmaat) bij AHF-patiënten vergeleken met gebruikelijke zorg, ongeacht de NT-proBNP-waarde bij studieaanvang. In de HIC-groep hadden patiënten met een verhoogde NT-proBNP-waarde tussen randomisatie en 1 week daarna minder kans om behandeld te zijn met >50% van de GRMT-streefdoses en kregen ze hogere doses loopdiuretica vergeleken met patiënten met een NT-proBNP-daling. De vroege NT-proBNP-verandering na ontslag was geassocieerd met een slechtere uitkomst na 60 en 90 dagen, maar niet na 180 dagen.
De auteurs stellen het volgende: “Onze analyse suggereert een nieuwe rol voor NT-proBNP-metingen in de context van snelle optitratie van GRMT, omdat ze de arts kunnen waarschuwen dat de patiënt persisterende congestie heeft en snelle GRMT optitratie niet goed verdraagt, waardoor de titratie van bètablokkers moet worden vertraagd of onderbroken en/of hogere doses diuretica moeten worden gegeven.”
Deel deze pagina met collega's en vrienden: