Eén hs-cTnI-meting kan MI veilig uitsluiten bij vroege presentatie
Bij patiënten met vermoeden van een MI kon een enkele hs-cTnI-meting <2 ng/l een MI bij presentatie veilig uitsluiten, ook als zij ≤3 uur na het begin van de symptomen werden getest. De 99e-percentieldrempelwaarde kon dat echter niet.
Troponin in early presenters to rule out myocardial infarctionLiteratuur - Lowry MTH, Doudesis D, Boeddinghaus J, et al. - Eur Heart J. 2023 Jun 23;ehad376 [Online ahead of print]. doi: 10.1093/eurheartj/ehad376
Achtergrond
Een enkele meting van cTn bij presentatie is een veilige en effectieve methode om een MI uit te sluiten bij patiënten die zich meer dan 2-3 uur na het begin van de symptomen presenteren [1,2]. Het is echter onduidelijk of een enkele teststrategie ook nuttig is bij patiënten die zich sneller na het begin van de symptomen presenteren.
Doel van de studie
Het doel van de studie was de evaluatie en externe validatie van de diagnostische prestaties van een enkele cTnI-meting bij presentatie bij patiënten met vermoeden van een MI, gestratificeerd volgens het tijdstip van het optreden van de symptomen.
Methoden
Dit was een secundaire analyse van de High-STEACS-studie (High-Sensitivity Troponin in the Evaluation of patients with suspected Acute Coronary Syndrome), een multicentrische, clustergerandomiseerde, gecontroleerde stepped-wedge-studie waarin de implementatie van een hs-cTnI-assay werd geëvalueerd bij 48.282 opeenvolgende patiënten met vermoeden van ACS in 10 secundaire en tertiaire ziekenhuizen in Schotland [3]. In deze secundaire analyse werden 41.103 patiënten geïncludeerd, van wie 12.595 (31%) een hs-cTnI-bepaling kregen ≤3 uur na het optreden van de symptomen, 17.468 (42%) binnen 4-12 uur en 11.040 (27%) >12 uur. Een vastgelegde diagnose van STEMI was een uitsluitingscriterium.
Voor externe validatie werden gegevens gebruikt van 7088 deelnemers aan de APACE-studie (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation) [4,5]. In deze prospectieve, internationale, multicentrische studie werden patiënten geïncludeerd die zich op de Spoedeisende Hulp meldden met symptomen die wezen op een MI, met als doel de diagnosticering van MI te verbeteren.
De drempelwaarden voor de detectiegrens (2 ng/l), de uitsluitingsgrens (5 ng/l) en het geslachtsspecifieke 99e percentiel (16 ng/l bij vrouwen en 34 ng/l bij mannen) werden vergeleken.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was MI type I of 4b tijdens de indexpresentatie. De secundaire uitkomstmaat was MI type I of 4b of cardiovasculaire sterfte ≤30 dagen na de indexpresentatie.
Belangrijkste resultaten
Uitsluiting van index-MI
- Van de 12.595 patiënten die zich ≤3 uur na het begin van de symptomen presenteerden, hadden 3728 (30%) een MI.
- Bij patiënten die zich ≤3 uur presenteerden, resulteerde een hs-cTnI-drempelwaarde van 2 ng/l in een hogere sensitiviteit voor het voorspellen van een MI tijdens de indexpresentatie (99,4%; 95%BI: 99,2-99,5%) en hogere negatief voorspellende waarde (NVW) (99,7%; 95%BI: 99,6-99,8%), vergeleken met de sensitiviteit (96,5%; 95%BI: 96,2-96,8%) en NVW (99,3%; 95%BI: 99,1-99,4%) van een drempelwaarde van 5 ng/l.
- Bij patiënten die zich >3 uur na het begin van de symptomen presenteerden, waren de sensitiviteit en NVW vergelijkbaar voor beide drempelwaarden.
- De sensitiviteit van de geslachtsspecifieke 99e-percentieldrempelwaarde was lager bij zowel vroege presentatie (d.w.z.: patiënten die zich ≤3 uur presenteerden) (71,4%; 95%BI: 70,6-72,2%) als late presentatie (d.w.z.: patiënten die zich >12 uur presenteerden) (92,5%; 95%BI: 92,0-93,0%).
MI of cardiovasculaire sterfte binnen 30 dagen
- Bij patiënten die ≤3 uur na het begin van de symptomen werden getest, was de sensitiviteit van een drempelwaarde van 2 ng/l voor het voorspellen van een MI of cardiovasculaire sterfte ≤30 dagen na de indexpresentatie 99,2% (95%BI: 99,0-99,3%) en de NVW 99,6% (95%BI: 99,4-99,7%).
- Een drempelwaarde van 5 ng/l had zowel een lagere sensitiviteit (95,9%; 95%BI: 95,6-96,3%) als lagere NVW (99,0%; 95%BI: 98,8-99,2%).
Externe validatie
- De resultaten werden gevalideerd in het externe validatiecohort.
Conclusie
Deze secundaire analyse van de High-STEACS-studie liet zien dat een enkele hs-cTnI-meting onder de detectiegrens (2 ng/l) een MI bij presentatie veilig kon uitsluiten bij patiënten met vermoeden van een MI, ook als zij ≤3 uur na het begin van de symptomen werden getest. Daarentegen kon de veelgebruikte 99e-percentieldrempelwaarde een MI niet uitsluiten bij presentatie, zelfs niet bij patiënten die zich >12 uur na het begin van de symptomen presenteerden.
Referenties
1. Anand A, Lee KK, Chapman AR, Ferry AV, Adamson PD, Strachan FE, et al. High-sensitivity cardiac troponin on presentation to rule out myocardial infarction: a stepped-wedge cluster randomized controlled trial. Circulation. 2021;143:2214–2224. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052380
2. Chew DP, Lambrakis K, Blyth A, Seshadri A, Edmonds MJR, Briffa T, et al. A randomized trial of a 1-hour troponin T protocol in suspected acute coronary syndromes. Circulation. 2019;140:1543–1556. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042891
3. Shah ASV, Anand A, Strachan FE, Ferry AV, Lee KK, Chapman AR, et al. High-sensitivity troponin in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndrome: a stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2018;392:919–928. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31923-8
4. Twerenbold R, Neumann JT, Sörensen NA, Ojeda F, Karakas M, Boeddinghaus J, et al. Prospective validation of the 0/1-h algorithm for early diagnosis of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2018;72:620–632. doi: 10.1016/j.jacc.2018.05.040
5. Boeddinghaus J, Twerenbold R, Nestelberger T, Badertscher P, Wildi K, Puelacher C, et al. Clinical validation of a novel high-sensitivity cardiac troponin I assay for early diagnosis of acute myocardial infarction. Clin Chem. 2018;64:1347–1360. doi: 10.1373/clinchem.2018.286906