Regressie van stenose met PCSK9-remmer bij acuut MI
Impact of alirocumab on plaque regression and haemodynamics of non-culprit arteries in patients with acute myocardial infarction: a prespecified substudy of the PACMAN-AMI trial
Literatuur - Bär S, Kavaliauskaite R, Otsuka T, et al - EuroIntervention. 2023 Jul 17;19(4):e286-e296. doi: 10.4244/EIJ-D-23-00201Introductie en methoden
Achtergrond
Verschillende RCT’s naar intracoronair beeldvormend onderzoek, waaronder de PACMAN-AMI-studie, hebben laten zien dat behandeling met een PCSK9-remmer bovenop statines plaqueregressie en -stabilisatie induceert [1-3]. Of deze effecten ook leiden tot verbetering van de coronaire fysiologie en verandering van de angiografische diameterstenose blijft echter onbekend.
Doel van de studie
In een vooraf gespecificeerde substudie van de PACMAN-AMI-studie beoordeelden de auteurs de effecten van de PCSK9-remmer alirocumab, toegevoegd aan statinetherapie met hoge intensiteit, op de kwantitatieve flowratio (quantitative flow ratio, QFR) en de procentuele diameterstenose in niet-obstructieve coronaire afwijkingen gelegen in niet-infarctgerelateerde arteriën 1 jaar na een acuut MI (AMI).
Methoden
De PACMAN-AMI-studie (Effects of the PCSK9 Antibody AliroCuMab on Coronary Atherosclerosis in PatieNts with Acute Myocardial Infarction. A Serial, Multivessel, Intravascular Ultrasound, Near-Infrared Spectroscopy And Optical Coherence Tomography Imaging Study) was een multicentrische, door onderzoekers geïnitieerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT die werd uitgevoerd in 9 academische centra in Zwitserland, Oostenrijk, Denemarken en Nederland [4]. In deze studie werden 300 AMI-patiënten die PCI ondergingen gerandomiseerd naar alirocumab 150 mg subcutaan tweewekelijks of placebo, naast hoogintensieve statinetherapie met rosuvastatine 20 mg. Alle deelnemers ondergingen seriële coronaire angiografie en intravasculair beeldvormend onderzoek bij aanvang van de studie en na 1 jaar follow-up. Diameterstenose werd beoordeeld met 3D-kwantitatieve coronaire angiografie (quantitative coronary angiography, QCA).
In de huidige substudie werden 193 patiënten geïncludeerd met een niet-infarctgerelateerde arterie ≥2,0 mm en een procentuele diameterstenose van 26-49% (in totaal 282 niet-infarctgerelateerde arteriën).
Uitkomstmaten
De vooraf gespecificeerde primaire uitkomstmaat was het aantal patiënten met een gemiddelde QFR-toename in de niet-infarctgerelateerde arteriën vanaf de studieaanvang en 1 jaar. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere de continue verandering in de procentuele diameterstenose zoals bepaalde met 3D-QCA.
Belangrijkste resultaten
- Bij aanvang van de studie was de mediane QFR 0,96 (IQR: 0,91-0,98) bij patiënten die werden behandeld met alirocumab en 0,96 (IQR: 0,91-0,99) bij met placebo behandelde patiënten (P=0,593).
- Het aantal patiënten met een gemiddelde QFR-toename in niet-infarctgerelateerde arteriën vanaf de studieaanvang tot 1 jaar (primaire uitkomstmaat) was 50 van de 94 patiënten (53,2%; 95%BI: 43,2-63,0%) in de alirocumabgroep vergeleken met 40 van de 99 patiënten (40,4%; 95%BI: 31,3-50,3%) in de placebogroep (verschil: 12,8%; 95%BI: -2,2% tot 27,8%; OR: 1,7; 95%BI: 0,9-3,0; P=0,076).
- Een sensitiviteitsanalyse van niet-infarctgerelateerde arteriën met QFR ≤0,95 toonde een significant hoger aantal patiënten met een gemiddelde QFR-stijging in de alirocumabgroep (n=37/57; 64,9%; 95%BI: 51,9-76,0%) versus de placebogroep (n=22/50; 44,0%; 95%BI: 31,2-7,7%) (verschil: 20,9%; 95%BI: 0,5-41,0%; OR: 2,4; 95%BI: 1,1-5,2; P=0,031).
- Bij studieaanvang was er ook geen verschil in de gemiddelde ± SD procentuele diameterstenose tussen de alirocumab- en placeboarm (36,96 ± 7,88% vs. 36,63 ± 8,46%; P=0,742).
- Na 1 jaar was de gemiddelde ± SD verandering in procentuele diameterstenose (secundaire uitkomstmaat) -1,03 ± 7,28% in de alirocumabgroep versus 1,70 ± 8,27% in de placebogroep (verschil: -2,50%; 95%BI: -4,43% tot -0,57%; P=0,011). Dit verschil was meer uitgesproken in de gevoeligheidsanalyse die alleen niet-infarctgerelateerde arteriën met QFR ≤0,95 bevatte (alirocumab: -1,53 ± 7,63% vs. placebo: 2,74 ± 9,67%; verschil: -4,11%; 95%BI: -7,41% tot -0,80%; P=0,015).
- Verkennende analyses van gegevens uit de PACMAN-AMI-studie en die van 6 statinestudies waarin de procentuele diameterstenose werd beoordeeld met 2D-QCA, wezen op een verband tussen de verandering in procentuele diameterstenose en de LDL-c-waarde tijdens de behandeling (bèta: 0,013; P<0,001).
- Er was een trend naar een meer uitgesproken reductie in procentdiameterstenose met alirocumab versus placebo bij een hogere mate van stenose bij studieaanvang (tot -3,98% voor een baseline-procentdiameterstenose >45%).
Conclusie
Bij AMI-patiënten die PCI ondergingen, resulteerde intensieve lipidenverlagende therapie met alirocumab gedurende 1 jaar, naast hoogintensieve statinetherapie, in een regressie van 1,0% in de angiografische procentuele diameterstenose van niet-obstructieve coronaire afwijkingen, vergeleken met een toename van 1,7% met placebo. Er was echter geen significant verschil in de coronaire fysiologie tussen de behandelgroepen (zoals beoordeeld met het aantal patiënten dat een gemiddelde QFR-toename in niet-infarctgerelateerde arteriën liet zien). Uitsluiting van arteriën met de minste flowbeperking (d.w.z.: QFR >0,95) suggereerde dat “alirocumab een klein maar significant gunstig effect kan hebben op de coronaire hemodynamiek bij patiënten met meer flowbeperking”.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: