Gebruik van MRA niet geassocieerd met slechtere nieruitkomsten bij HFrEF
In een Zweeds real-world-cohortonderzoek onder HFrEF-patiënten was MRA-gebruik niet geassocieerd met een hoger risico op nadelige renale uitkomsten, sterfte of ziekenhuisopname na 1 jaar vergeleken met niet-gebruik. Dit gold ook voor degenen met ernstige CNS.
Safety of continuing mineralocorticoid receptor antagonist treatment in patients with heart failure with reduced ejection fraction and severe kidney disease: data from Swedish Heart Failure RegistryLiteratuur - Guidetti F, Lund LH, Benson L, et al. - Eur J Heart Fail. 2023 Oct 5 [Online ahead of print]. doi: 10.1002/ejhf.3049
Introductie en methoden
Achtergrond
MRA’s worden vaak te weinig voorgeschreven of stopgezet bij patiënten met HFrEF [1] – vooral bij degenen met CNS [2] – ondanks het sterke bewijs dat hun werkzaamheid en veiligheid ondersteunt, ongeacht de nierfunctie bij aanvang [3-7].
Doel van de studie
De auteurs evalueerden het risico op renale uitkomsten, totale sterfte en alle ziekenhuisopnamen geassocieerd met MRA-gebruik over het eGFR-spectrum in een groot real-world-cohort van HFrEF-patiënten, inclusief patiënten met ernstige CNS (d.w.z.: eGFR <30 ml/min per 1,73 m²).
Methoden
Voor deze observationele cohortstudie werden gegevens verzameld van 33.942 patiënten met HFrEF (EF <40%) die in de periode 2012-2020 waren ingeschreven in de Swedish Heart Failure Registry. Dialyse bij het indexbezoek was een exclusiecriterium. Op de indexdatum werden MRA-gebruik en de nierfunctie van de patiënten beoordeeld.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was een samengestelde renale uitkomst van dialyse-initiatie, renale sterfte, ziekenhuisopname wegens nierfalen of ziekenhuisopname wegens hyperkaliëmie na 1 jaar. Aanvullende uitkomstmaten waren totale sterfte en alle ziekenhuisopnamen, beide beoordeeld na 1 jaar.
Belangrijkste resultaten
- Op de indexdatum kregen 17.489 patiënten (51%) een MRA voorgeschreven. Het MRA-gebruik nam af met verslechtering van de nierfunctie, variërend van 54% voor patiënten met een eGFR ≥60 ml/min per 1,73 m² (n=20.868) tot 32% voor patiënten met een eGFR <30 ml/min per 1,73 m² (n=1834). Tijdens de follow-up werd stopzetting van de MRA waargenomen bij 11% van de patiënten, gelijkmatig verdeeld over het eGFR-spectrum.
- Van 38 patiëntkenmerken was eGFR ≥60 ml/min per 1,73 m² de sterkste onafhankelijke voorspeller van MRA-gebruik bij studieaanvang (OR voor eGFR ≥60 vs.<30 ml/min per 1,73 m²: 2,85; 95%BI: 2,49-3,26). Andere relevante voorspellers waren kalium >5 mmol/l (vergeleken met <3,5 mmol/l), ernstiger HF (d.w.z.: hogere NYHA-klasse, gebruik van HF-apparaten of diuretica), gebruik van bètablokkers, geschiedenis van hypertensie en leverziekte.
- In multivariabele Cox-regressieanalyses was de incidentie van de samengestelde renale uitkomstmaat na 1 jaar 14,6 per 1000 patiëntjaren voor MRA-gebruikers vergeleken met 17,5 per 1000 patiëntjaren voor niet-gebruikers (niet-gecorrigeerde HR: 0,83; 95%BI: 0,79-0,88). Na correctie voor baselinepatiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht en NYHA-klasse was de HR 1,04 (95%BI: 0,98-1,10), die consistent was over het eGFR-spectrum (P voor interactie=0,29). Voor patiënten met een eGFR <30 ml/min per 1,73 m² was de gecorrigeerde HR 1,01 (95%BI: 0,87-1,17).
- De 1-jaarsincidentie van totale sterfte was 12,9 per 1000 patiëntjaren voor MRA-gebruikers versus 15,9 per 1000 patiëntjaren voor niet-gebruikers (gecorrigeerde HR: 1,02; 95%BI: 0,97-1,08; P voor interactie door eGFR-klasse=0,39). De gecorrigeerde HR was 1,07 (95%BI: 0,92-1,25) voor patiënten met een eGFR <30 ml/min per 1,73 m².
- De 1-jaarsincidentie van alle ziekenhuisopname was 55,6 per 1000 patiëntjaren voor MRA-gebruikers versus 60,5 per 1000 patiëntjaren voor niet-gebruikers (gecorrigeerde HR: 0,99; 95%BI: 0,95-1,02; P voor interactie door eGFR-klasse=0,46). Voor patiënten met een eGFR <30 ml/min per 1,73 m² was de gecorrigeerde HR 1,03 (95%BI: 0,91-1,17).
Conclusie
In een Zweeds real-world-cohortonderzoek kreeg 51% van de HFrEF-patiënten een MRA voorgeschreven en nam het MRA-gebruik af met verslechtering van de nierfunctie. Het gebruik van MRA’s was echter niet geassocieerd met een hoger risico op de samengestelde renale uitkomstmaat, totale sterfte of alle ziekenhuisopnamen na 1 jaar. Het veiligheidsprofiel van MRA’s was consistent over het gehele eGFR-spectrum en met name ook bij patiënten met ernstige CNS. De auteurs zijn van mening dat hun “bevindingen zouden kunnen suggereren om het staken van MRA’s niet aan te moedigen bij patiënten met ernstige CNS als strikte laboratoriumbewaking haalbaar is”.
Referenties
1. Zahir D, Bonde A, Madelaire C, Malmborg M, Butt JH, Fosbol E, et al. Temporal trends in initiation of mineralocorticoid receptor antagonists and risk of subsequent withdrawal in patients with heart failure: a nationwide study in Denmark from 2003-2017. Eur J Heart Fail 2022;24:539–547. https://doi.org/10.1002/ejhf.2418
2. Savarese G, Carrero JJ, Pitt B, Anker SD, Rosano GMC, Dahlström U, et al. Factors associated with underuse of mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure with reduced ejection fraction: an analysis of 11 215 patients from the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2018;20:1326–1334. https://doi.org/10.1002/ejhf.1182
3. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709–717. https://doi.org/10.1056/NEJM199909023411001
4. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, et al.; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009492
5. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al.; Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321. https://doi.org/10.1056/NEJMoa030207
6. Eschalier R, McMurray JJ, Swedberg K, van Veldhuisen DJ, Krum H, Pocock SJ, et al. Safety and efficacy of eplerenone in patients at high risk for hyperkalemia and/or worsening renal function: analyses of the EMPHASIS-HF study subgroups (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2013;62:1585–1593. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.04.086
7. Vardeny O, Wu DH, Desai A, Rossignol P, Zannad F, Pitt B, et al.; RALES Investigators. Influence of baseline and worsening renal function on efficacy of spironolactone in patients with severe heart failure: insights from RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study). J Am Coll Cardiol 2012;60:2082–2089. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.07.048