Combinatie van SGLT2-remmer en niet-steroïde MRA verbetert geschatte eventvrije overleving bij DM2 en CNS
Estimated lifetime benefit of novel pharmacological therapies in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: A joint analysis of randomized controlled clinical trials
Literatuur - Heerspink HJL, Vart P, Jongs N, et al. - Diabetes Obes Metab. 2023 Nov;25(11):3327-3336. doi: 10.1111/dom.15232Introductie en methoden
Achtergrond
Van SGLT2-remmers en de selectieve, niet-steroïde MRA finerenon is aangetoond dat ze cardiovasculaire en renale uitkomsten verbeteren bij patiënten met zowel DM2 als CNS [1-3]. Daarnaast toonde een recente RCT dat combinatiebehandeling met een SGLT2-remmer en MRA een additief gunstig effect heeft op albuminurie en de bloeddruk bij CNS-patiënten met of zonder DM2 in vergelijking met een van beide geneesmiddelen afzonderlijk [4]. Toch worden deze behandelingen nog maar weinig toegepast in de klinische praktijk.
Doel van de studie
De auteurs schatten het levenslange gunstige effect van een combinatiebehandeling van een SGLT2-remmer en niet-steroïde MRA versus conventionele therapie bij patiënten met DM2 en CNS.
Methoden
De auteurs gebruikten algemene schattingen op studieniveau van 2 cruciale placebogecontroleerde fase 3-RCT’s waarin die de werkzaamheid en veiligheid van canagliflozine (CREDENCE-studie; n=4401) of finerenon (FIDELIO-CN-studie, n=5674) werden onderzocht [1,3]. Om de langetermijnwinst in eventvrije en totale overleving te schatten, werden gegevens van DM2-patiënten in de placebogroep van de DAPA-CKD-studie (n=1451) gebruikt [2]. Alle deelnemers aan deze studies kregen een ACE-remmer of ARB voorgeschreven.
Om gecombineerde behandeleffecten af te leiden en de substantiële winst in eventvrije overleving te voorspellen, werden eerder gevalideerde methoden uit cardiologische onderzoeken toegepast. Om de robuustheid van de resultaten in een niet-klinische setting te beoordelen, werden gegevens van de observationele CRIC Study (Chronic Renal Insufficiency Cohort) gebruikt [5].
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van aanhoudende verdubbeling van de serumcreatininewaarde, eindstadium van nierziekte (end-stage kidney disease, ESKD; gedefinieerd als aanhoudende eGFR ≤15 ml/min per 1,73 m², start van dialyse gedurende ≥30 dagen of niertransplantatie) of sterfte door nierfalen. De secundaire uitkomstmaat was ESKD. Andere uitkomstmaten waren ziekenhuisopname voor HF en totale sterfte.
Belangrijkste resultaten
- De HR voor het geschatte relatieve behandeleffect van de canagliflozine/finerenon-combinatiebehandeling als aanvulling op conventionele behandeling (ACE-remmer of ARB) versus alleen conventionele behandeling op de primaire samengestelde uitkomstmaat was 0,50 (95%BI: 0,44-0,57). De absolute risicovermindering over 3 jaar was 7,7-10,1% (number needed to treat: 10-13).
- Voor de secundaire uitkomstmaat (ESKD) was de HR voor het afgeleide behandeleffect van de combinatiebehandeling versus conventionele behandeling 0,59 (95%BI: 0,51-0,69), terwijl deze 0,52 (95%BI: 0,44-0,63) was voor HF-ziekenhuisopname en 0,75 (95%BI: 0,65-0,86) voor totale sterfte.
- Voor patiënten die op 50-jarige leeftijd met de behandeling begonnen, was de geschatte overleving vrij van de primaire uitkomstmaat 16,7 jaar (95%BI: 15,5-17,9) met de combinatiebehandeling versus 10,0 jaar (95%BI: 6,8-12,3) met de conventionele behandeling (verschil: 6,7 jaar; 95%BI: 5,5-7,9). Ter vergelijking: een 60-jarige patiënt die de combinatiebehandeling kreeg, zou naar schatting 3,2 jaar (95%BI: 2,7-3,7) langer vrij zijn van de primaire uitkomstmaat dan met de conventionele behandeling.
- Op 50-jarige leeftijd was de geschatte eventvrije overleving van ESKD 19,3 jaar (95%BI: 17,9-20,4) met de combinatiebehandeling versus 14,4 jaar (95%BI: 10,5-17,1) met de conventionele behandeling (verschil: 4,8 jaar; 95%BI: 3,5-6,0), terwijl de geschatte totale overleving respectievelijk 22,1 jaar (95%BI: 21,2-23,0) en 20,1 jaar (95%BI: 15,9-21,3) was (verschil: 2,0 jaar; 95%BI: 1,1-2,9).
- Herhaling van de analyse met gegevens van de observationele studie toonde een geschatte winst in eventvrije overleving van de primaire uitkomstmaat van 6,3 jaar (95%BI: 5,2-7,3) voor patiënten die op 50-jarige leeftijd met de behandeling begonnen.
- Tot slot werd een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd waarbij werd uitgegaan van een lagere therapietrouw (70% van waargenomen therapietrouw) en een minder uitgesproken werkzaamheid (70% van waargenomen werkzaamheid met een jaarlijkse afname van 2%) van de combinatiebehandeling in de praktijk vergeleken met die waren waargenomen in de RCT’s. In dit conservatieve scenario was de geschatte winst in eventvrije overleving van de primaire uitkomstmaat voor patiënten die op 50-jarige leeftijd met de behandeling begonnen 2,5 jaar (95%BI: 2,0-2,9).
Conclusie
In deze studie werd het levenslange gunstige effect geschat van een combinatiebehandeling met een SGLT2-remmer en niet-steroïde MRA ten opzichte van conventionele therapie. Gegevensanalyse van cruciale RCT’s toonde dat combinatiebehandeling met een canagliflozine en finerenon het risico op nadelige renale uitkomsten met 50% verminderde bij patiënten met DM2 en CNS vergeleken met conventionele behandeling (ACE-remmer of ARB) alleen. Voor degenen die op 50-jarige leeftijd met de combinatiebehandeling begonnen, was de geschatte winst in overleving vrij van deze primaire samengestelde uitkomstmaat ~7 jaar, terwijl de geschatte winst in totale overleving 2 jaar was. Een realistisch scenario ging uit van een geschatte winst in eventvrije overleving van de primaire uitkomstmaat van 2,5 jaar.
De auteurs geloven dat hun bevindingen patiënten en hun artsen kunnen helpen. “Aangezien de progressie van diabetische nierziekte vele jaren duurt en studies een follow-upduur hebben die korter is dan de levensverwachting van de patiënten, kunnen ramingen van de levenslange effecten voorbij de duur van een onderzoek helpen om de mogelijk levenslange voordelen en de implementatie van nieuwe behandelingen te communiceren.”
Deel deze pagina met collega's en vrienden: