DOAC vermindert beroerte bij patiënten met subklinisch atriumfibrilleren

The ARTESIA trial - Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation

Gepresenteerd bij de AHA Scientific Sessions 2023 door: Jeff Healey - Hamilton, ON, Canada

Introductie en methoden

Achtergrond

Subklinisch atriumfibrilleren verwijst naar korte episoden van atriumfibrilleren die asymptomatisch zijn en alleen worden gedetecteerd met continue langetermijnmonitoring, zoals met een pacemaker of een geïmplanteerde defibrillator. Patiënten met subklinisch atriumfibrilleren hebben een 2,5 maal verhoogd risico op een beroerte. Dit risico lijkt lager te zijn dan bij patiënten met klinisch atriumfibrilleren, waarbij het risico op beroerte 4 tot 5 keer zo groot is. Om deze reden wordt de waarde van orale antistolling bij patiënten met subklinisch atriumfibrilleren in twijfel getrokken.

Doel van de studie

De ARTESIA-studie had als doel de waarde te bepalen van behandeling met apixaban in vergelijking met aspirine bij patiënten met subklinisch atriumfibrilleren.

-

Methoden

ARTESIA was een gerandomiseerde dubbelblinde studie die plaats vond in 247 centra in 16 landen. Aan de studie namen patiënten deel met een geïmplanteerde pacemaker, defibrillator of hartmonitor die subklinisch atriumfibrilleren hadden wat tussen 6 minuten en 24 uur aanhield. Patiënten die in aanmerking kwamen waren ≥ 55 jaar met een CHA2DS2-VASc-score van ≥3, of ze hadden een voorgeschiedenis van beroerte, of een leeftijd van ≥75 jaar. In totaal werden 4012 patiënten gerandomiseerd in een 1:1 ratio naar behandeling met apixaban (5 mg tweemaal daags of 2,5 mg tweemaal daags volgens bijsluiter) of aspirine (81 mg/dag). De gemiddelde follow-up was 3,5 ± 1,8 jaar.

Uitkomstmaten

Het primaire eindpunt was een beroerte of systemische embolie. Het veiligheidseindpunt was ernstige bloeding. Het primaire eindpunt werd geanalyseerd in de 'intention to treat'-populatie, terwijl de bloedingsuitkomstmaat werd beoordeeld in een ‘on-treatment’-analyse om een grotere sensitiviteit te verkrijgen.

Belangrijkste resultaten

• Apixaban verminderde de primaire uitkomst van beroerte of systemische embolie met 37%, vergeleken met aspirine (HR 0,63, 95%CI 0,45-0,88, P=0,007).
• Apixaban verminderde totale beroerte (HR 0,64, 95%CI 0,46-0,90) en ischemische beroerte (HR 0,62, 95%CI 0,43-0,91). Er was geen verschil tussen de groepen voor hemorragische beroerte (HR 0,76, 95%CI 0,33-1,73) en CV sterfte (HR 0,96, 95%CI 0,73-1,25).
• Matig tot ernstig invaliderende beroertes (Mod. Rankin Score 3-6) werden in de apixaban-arm met 49% verminderd vergeleken met de aspirine-arm (HR 0,51, 95%CI 0,29-0,88).
• Er was een verhoogd risico op ernstige bloedingen in de apixaban-arm, vergeleken met de aspirine-arm (HR 1,80, 95%CI 1,26-2,57, P=0,001). Er was geen statistisch significant verschil tussen de groepen voor fatale bloedingen (HR 0,63, 95%CI 0,20-1,91), symptomatische intracraniële bloeding (HR 0,77, 95%CI 0,36-1,64) of bloedingen die een bloedtransfusie vereisten (HR 1,43, 95%CI 0,78- 2,61).
• Uit de risico-batenanalyse van de 'intention to treat'-populatie bleek dat er met apixaban 4,6 minder beroertes of embolieën waren en 4,1 meer ernstige bloedingen dan met aspirine. Om deze aantallen wat meer context te geven wees presentator Jeff Healey erop dat 45% van de beroertes bij met aspirinebehandelde patiënten permanent invaliderend of fataal was; deze beroertes werden met 49% verminderd met apixaban. 20% van de ernstige bloedingen bij gebruik van apixaban hield verband met hemodynamische instabiliteit of neurologische symptomen en er was geen toename van fatale of intracraniale bloedingen bij gebruik van apixaban.

Conclusie

Uit de ARTESIA-studie bleek dat apixaban beroerte of systemische embolie verminderde bij patiënten met subklinisch atriumfibrilleren in vergelijking met aspirine. Apixaban verhoogde het risico op ernstige bloedingen, maar er was geen toename van intracraniële bloedingen of fatale bloedingen.

Jeff Healey zei: “Wij zijn van mening dat antistolling op zijn minst moet worden overwogen bij patiënten met subklinisch atriumfibrilleren die extra risicofactoren voor een beroerte hebben.”

- Onze rapportage is gebaseerd op de informatie die tijdens de AHA Scientific Sessions 2023 is verstrekt -

De resultaten van deze studie werden tegelijkertijd gepubliceerd in N. Engl. J. Med.