Kwantitatief algoritme voor initiële evaluatie van stabiele angina pectoris lijkt veelbelovend
Comparison of an Initial Risk-Based Testing Strategy vs Usual Testing in Stable Symptomatic Patients With Suspected Coronary Artery Disease: The PRECISE Randomized Clinical Trial
Literatuur - Douglas PS, Nanna MG, Kelsey MD, et al - JAMA Cardiol. 2023 Oct 1;8(10):904-914. doi: 10.1001/jamacardio.2023.2595Introductie en methoden
Achtergrond
Patiënten met symptomen die wijzen op coronairlijden hebben gelijkwaardige of betere klinische uitkomsten wanneer coronaire CT-angiografie (cCTA) wordt gebruikt als eerste of volgende evaluatiemethode in vergelijking met de gebruikelijke stresstest [1,2]. Toch blijven er vragen over mogelijk ‘overtesten’ bij patiënten met een laag risico en overmatige doorverwijzing voor invasieve katheterisatie.
Doel van de studie
Het doel van studie was om het optimale initiële evaluatiepad te bepalen om onnodig testen en doorverwijzing voor katheterisatie te verminderen bij patiënten met stabiele angina pectoris door een aangepaste initiële cCTA-strategie te vergelijken met de gebruikelijke teststrategie.
Methoden
De PRECISE-studie (Prospective Randomized Trial of the Optimal Evaluation of Cardiac Symptoms and Revascularization) was een multicentrische, pragmatische RCT waarin 2103 stabiele, symptomatische patiënten met een vermoeden van coronairlijden en zonder eerdere testen van Noord-Amerikaanse en Europese locaties werden gerandomiseerd naar de precisiestrategie of gebruikelijke teststrategie, gestratificeerd per locatie.
In de precisiestrategiegroep werden patiënten met een lage PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for the Evaluation of Chest Pain) minimaal-risicoscore (PMRS) beschouwd als ‘laag risico’ en toegewezen aan de studiearm uitgesteld testen (n=214; 20,2%). Deelnemers met een verhoogde PMRS kregen cCTA met selectieve CT-afgeleide fractionele flowreserve (FFR-CT). De gebruikelijke teststrategie bestond uit door de locatie geselecteerde stresstesten of katheterisatie. Voor alle patiënten bepaalden clinici op de locatie de verdere testen en zorg. De mediane follow-upduur was 11,8 maanden (IQR: 11,3-12,3).
Uitkomstmaten
De centraal beoordeelde primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van klinische efficiëntie (katheterisatie zonder obstructief coronairlijden) of veiligheid (overlijden of niet-fataal MI) na 1 jaar.
Vooraf gespecificeerde secundaire efficiëntie-uitkomstmaten waren katheterisatie zonder obstructief coronairlijden en revascularisatie na katheterisatie. Vooraf gespecificeerde secundaire veiligheidsuitkomstmaten waren een winstratioanalyse van de primaire uitkomstmaat, individuele veiligheidscomponenten van de primaire uitkomstmaat (overlijden, MI), ongeplande cardiovasculaire ziekenhuisopnamen en instabiele angina.
Belangrijkste resultaten
Primaire uitkomstmaat
- De primaire samengestelde uitkomstmaat trad op bij 44 van 1057 (4,2%) patiënten die waren toegewezen aan de precisiestrategie en 118 van 1046 patiënten (11,3%) in de gebruikelijke-teststrategiegroep (niet-gecorrigeerde HR: 0,35; 95%BI: 0,25-0,50; gecorrigeerde HR: 0,29; 95%BI: 0,20-0,41; P<0,001).
- Dit verschil werd veroorzaakt door een significant lagere incidentie van katheterisatie zonder obstructief coronairlijden in de precisiestrategiegroep vergeleken met de gebruikelijke-teststrategiegroep (2,6% vs. 10,2%; gecorrigeerde HR: 0,19; 95%BI: 0,12-0,30), zonder statistisch significante verschillen in een van de veiligheidscomponenten (overlijden, niet-fataal MI, of overlijden of niet-fataal MI).
- Stratificatie naar vooraf gespecificeerde subgroepen, waaronder leeftijd, geslacht, coronairlijden-equivalent, pretestkans, 10-jaarsrisico op ASCVD en PMRS-risicostrata, toonde consistente resultaten.
Secundaire uitkomstmaten
- Vergeleken met de gebruikelijke-teststrategiegroep ondergingen minder deelnemers in de precisiestrategiegroep invasieve katheterisatie (16,9% vs. 12,8%; P=0,007), maar vertoonden ze vaker obstructief coronairlijden (39,5% vs. 80,0%; P<0,001).
- In de precisiestrategiegroep werd vaker revascularisatie uitgevoerd dan in de gebruikelijke-teststrategiegroep (9,2% vs. 5,2%; P<0,001), met een hoger aantal PCI’s (79,4% vs. 68,5%).
- De winstratioanalyse van de primaire uitkomstmaat (hiërarchie: 1 = overlijden, 2 = MI en 3 = katheterisatie zonder obstructief coronairlijden) gaf de precisiestrategie de voorkeur boven de gebruikelijke teststrategie (2,81; 95%BI: 1,36-6,41; P<0,001).
- De precisie- en gebruikelijke-teststrategiegroep vertoonden een vergelijkbare incidentie van ongeplande cardiovasculaire ziekenhuisopnamen inclusief opnamen met overlijden of MI (2,9% vs. 2,0%; P=0,17) en instabiele angina pectoris (29% vs. 23,8%; P=0,30).
- Na 1 jaar was het gebruik van lipidenverlagende therapie (50,0% vs. 41,8%; P<0,001) en antiplaatjesmedicatie (35,7% vs. 27,1%; P<0,001) hoger in de precisiestrategiegroep vergeleken met de gebruikelijke-teststrategiegroep.
Conclusie
De PRECISE-studie liet zien dat een initiële risicogebaseerde diagnostische benadering van stabiele angina pectoris – met uitgesteld testen voor patiënten met een laag risico en cCTA met selectieve FFR-CT bij de anderen – de klinische efficiëntie, zoals beoordeeld met katheterisatie zonder obstructief coronairlijden, verbeterde na 1 jaar vergeleken met de gebruikelijke teststrategie, zonder nadelig effect op de veiligheid. De auteurs beweren dat “[d]eze resultaten werden behaald terwijl het aantal testen daalde, de diagnostische opbrengst steeg en het gebruik van preventieve medische behandeling toenam”.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: