SBD-variabiliteit is sterkere voorspeller van CV-events dan gemiddelde SBD
Uit langetermijnfollow-up van ASCOT-BPLA blijkt dat variabiliteit in de systolische bloeddruk (SBD) een sterke voorspeller was van CV-uitkomsten onafhankelijk van de gemiddelde SBD, zelfs bij een goed gecontroleerde SBD. Verder verlaagde amlodipinegebaseerde behandeling het risico op CV-events vergeleken met atenololgebaseerde behandeling.
Legacy benefits of blood pressure treatment on cardiovascular events are primarily mediated by improved blood pressure variability: the ASCOT trialLiteratuur - Gupta A, Whiteley WN, Godec T, et al. - Eur Heart J. 2024 Jan 31:ehad814 [Online ahead of print]. doi: 10.1093/eurheartj/ehad814
Introductie en methoden
Achtergrond
Observationele studies hebben laten zien dat bloeddrukvariabiliteit (BDV) een belangrijke voorspeller is van morbiditeit en mortaliteit [1,2]. Het is echter onduidelijk wat het langetermijneffect is van een periode van farmacologische controle van de BD maar met mogelijke BDV, zoals blijkt uit de resultaten van de ASCOT-BPLA-studie (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure-Lowering Arm) [3-7].
Doel van de studie
In de ASCOT Legacy-studie, een langetermijnfollow-uponderzoek van de ASCOT-BPLA-studie, onderzochten de auteurs de invloed van systolische BDV tussen bezoeken en de gemiddelde systolische BD (SBD), beide gemeten tijdens de studie, op fatale en niet-fatale cardiovasculaire uitkomsten op lange termijn. Ook vergeleken ze de tijd tot het eerste optreden van vooraf gespecificeerde cardiovasculaire events tussen 2 antihypertensieve behandelstrategieën.
Methoden
In de oorspronkelijke ASCOT-BPLA-studie werden 19.257 patiënten (leeftijd bij randomisatie: 40-79 jaar) met hypertensie die ≥3 bijkomende risicofactoren voor HVZ hadden maar geen voorgeschiedenis van eerdere coronaire hartziekte (CHD), momenteel behandelde angina, beroerte, of TIA binnen 3 maanden, gerandomiseerd naar een behandelstrategie op basis van amlodipine (amlodipine plus perindopril indien nodig) of atenolol (atenolol plus bendroflumethiazide indien nodig). Op aanraden van de Data Safety and Monitoring Board werd de studie voortijdig gestopt in december 2004 (na een mediane follow-upduur van 5,5 jaar) vanwege een significant hoger sterftecijfer onder patiënten die waren toegewezen aan de behandeling op basis van atenolol in vergelijking met degenen die de behandeling gebaseerd op amlodipine kregen.
In de ASCOT Legacy-studie werden 8580 deelnemers uit het VK (4305 toegewezen aan de amlodipinegebaseerde behandelstrategie en 4275 aan de atenololgebaseerde behandelstrategie) gevolgd gedurende een mediane duur van 17 jaar (IQR: 9-19; maximum: 21), aan de hand van gekoppelde ziekenhuis- en sterftegegevens. De gegevens van 7092 deelnemers met volledige dossiers waren beschikbaar voor analyse.
Uitkomsten
De vooraf gespecificeerde cardiovasculaire events waren: fatale en niet-fatale beroerte, niet-fataal MI en fatale CHD, totale coronaire events, fataal en niet-fataal HF, totale cardiovasculaire events en procedures, AF, cardiovasculaire sterfte en totale sterfte.
Belangrijkste resultaten
Impact van systolische BDV en gemiddelde SBD tijdens de trial op latere cardiovasculaire events
- In een analyse gecorrigeerd voor confounders bij studieaanvang en voor het optreden van beroerte of MI in het verleden of tijdens de studie tot aan de follow-upperiode, was de gemiddelde SBD tijdens de studie een voorspeller van cardiovasculaire uitkomsten op lange termijn gedurende de follow-upperiode, waaronder totale cardiovasculaire events (gecorrigeerde HR: 1,14; 95%BI: 1,10-1,17; P<0,001), totale beroerte (gecorrigeerde HR: 1,19; 95%BI: 1,11-1,26; P<0,001), niet-fataal MI en fatale CHD (gecorrigeerde HR: 1,19; 95%BI: 1,12-1,27; P<0,001) en cardiovasculaire sterfte (gecorrigeerde HR: 1,22; 95%BI: 1,16-1,29; P<0,001), voor elke SD-stijging van de gemiddelde SBD van 10,0 mmHg.
- Verdere correctie voor de gemiddelde SBD tijdens het onderzoek gaf aan dat systolische BDV tussen bezoeken een sterkere voorspeller was van cardiovasculaire uitkomsten (per SD-stijging van de systolische BDV van 5,0 mmHg), zoals totale cardiovasculaire events (gecorrigeerde HR: 1,22; 95%BI: 1,18-1,26; P<0,001). 18-1,26; P<0,001), totale beroerte (gecorrigeerde HR: 1,20; 95%BI: 1,11-1,29; P<0,001), niet-fataal MI en fatale CHD (gecorrigeerde HR: 1,25; 95%BI: 1,16-1,35; P<0,001) en cardiovasculaire sterfte (gecorrigeerde HR: 1,28; 95%BI: 1,20-1,37; P<0,001).
- In de groep met een gemiddelde SBD<140 mmHg tijdens de studie vertoonden patiënten in het bovenste derde deel van de systolische BDV (13,00-50,06 mmHg) een absolute toename van cardiovasculaire events van 16% (17 events per 1000 patiëntjaren) vergeleken met het onderste derde deel (1,15-9,30 mmHg) gedurende de follow-upperiode van 15-jaar. Bovendien trad 53% van alle cardiovasculaire events op bij patiënten met een goed gecontroleerde SBD (d.w.z.: <140 mmHg; dit was 44% van de studiepopulatie).
- Patiënten met een gemiddelde SBD <133 mmHg over een periode van 5 jaar hadden een 31% hoger risico op totale cardiovasculaire events als hun systolische BDV varieerde van 9,31 tot 12,99 mmHg en een 65% verhoogd risico als hun systolische BDV 13,00-50,06 mmHg was.
Effect van antihypertensieve behandelingen op eerste cardiovasculaire events
- Analyse van de follow-upgegevens van maximaal 21 jaar liet zien dat de amlodipinegebaseerde behandelstrategie tijdens de studie geassocieerd was met een lager risico op beroerte (gecorrigeerde HR: 0,82; 95%BI: 0,72-0,93; P=0,003), totale cardiovasculaire events (gecorrigeerde HR: 0,93; 95%BI: 0,88-0,98; P=0,008), totale coronaire events (gecorrigeerde HR: 0,92; 95%BI: 0,86-0,99; P=0,024) en AF (gecorrigeerde HR: 0,91; 95%BI: 0,83-0,99; P=0,030) vergeleken met de atenololgebaseerde behandelstrategie.
- Er was zwakker bewijs voor een verlaagd risico op cardiovasculaire sterfte (gecorrigeerde HR: 0,91; 95%BI: 0,82-1,01; P=0,073), en er werd geen significant verschil gevonden in de incidentie van niet-fataal MI en fatale CHD, totaal HF of totale sterfte tussen de behandelingen (alle P>0,05).
Conclusie
In dit langetermijnfollow-uponderzoek (tot 21 jaar) van de ASCOT-BPLA-studie was de systolische BDV tijdens de studie een sterke voorspeller van cardiovasculaire uitkomsten onafhankelijk van de gemiddelde SBD, zelfs bij patiënten met een goed gecontroleerde SBD maar grote systolische BDV. Bovendien was een amlodipinegebaseerde behandelstrategie tijdens de studie geassocieerd met een lager risico op totale cardiovasculaire events, beroerte, coronaire events en AF vergeleken met de atenololgebaseerde behandeling.
De auteurs wijzen erop dat “de oorspronkelijke resultaten van ASCOT-BPLA de nationale en internationale richtlijnen voor hypertensie hebben beïnvloed. De huidige waarnemingen breiden de gunstige effecten die in het onderzoek werden gerapporteerd uit voor de amlodipinegebaseerde behandeling en benadrukken het toenemende belang van systolische BDV tussen bezoeken voor het voorspellen van cardiovasculaire uitkomsten op de lange termijn.”
Referenties
1. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O’Brien E, Dobson JE, Dhalof B, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010;375:895–905. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60308-X
2. Stevens SL, Wood S, Koshiaris C, Law K, Glasziou P, Stevens RJ, et al. Blood pressure variability and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;354:i4098. https://doi.org/10.1136/bmj.i4098
3. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895–906. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67185-1
4. Poulter NR, Wedel H, Dahlöf B, Sever PS, Beevers DG, Caulfield M, et al. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rates noted in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet 2005;366:907–13. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67186-3
5. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O’Brien E, Dobson JE, Poulter NR, et al. Effects of β-blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurol 2010;9:469–80. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70066-1
6. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, Godec T, Collier T, Pocock S, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018;392:1127–37. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31776-8
7. Whiteley WN, Gupta AK, Godec T, Rostamian S, Whitehouse A, Mackay J, et al. Long-term incidence of stroke and dementia in ASCOT. Stroke 2021;52:3088–96. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.033489