Hoger periprocedureel risico maar lager langetermijnrisico na revascularisatie voor coronairlijden
Outcomes According to Coronary Revascularization Modality in the ISCHEMIA Trial
Literatuur - Redfors B, Stone GW, Alexander JH, et al. - J Am Coll Cardiol. 2024 Feb 6;83(5):549-558. doi: 10.1016/j.jacc.2023.11.002Introductie en methoden
Achtergrond
De ISCHEMIA-studie (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) bij patiënten met stabiel coronairlijden liet zien dat er geen verschil was in het risico op ischemische events tussen een invasieve (INV) strategie van coronaire angiografie en indien mogelijk revascularisatie, naast medische therapie, en een conservatieve (CON) strategie van alleen medische therapie [1]. In de INV-studiearm werd het type revascularisatie (PCI of CABG) niet gerandomiseerd en werd de beslissing overgelaten aan het lokale hartteam. Aangezien deze modaliteiten voor coronaire revascularisatie verschillende mechanismen kennen en verschillende periprocedurele en langetermijnuitkomsten hebben, kunnen ze een andere vergelijking met alleen medische therapie opleveren [2,3].
Doel van de studie
In een post-hocanalyse van de ISCHEMIA-studie onderzochten de auteurs de toename van cardiovasculaire events in de tijd bij patiënten met coronairlijden afzonderlijk voor revascularisatie met PCI of CABG.
Methoden
De ISCHEMIA-studie was een multicentrische open-label-RCT waarin 5179 patiënten met chronisch coronairlijden en matige of ernstige ischemie op niet-invasieve testen en aanvaardbare of afwezige niveaus van angina pectoris werden gerandomiseerd (in een 1:1 ratio) naar een initiële INV-strategie (coronaire angiografie en coronaire revascularisatie indien nodig) plus medische therapie of een initiële CON-strategie met alleen medische therapie en angiografie/revascularisatie als de medische therapie faalde (in geval van refractaire angina pectoris of primair uitkomstmaatevent).
In de INV-groep werden patiënten zonder eerder primair uitkomstmaatevent gecategoriseerd als INV-PCI (n=1500) of INV-CABG (n=512) vanaf het moment van de revascularisatie; 576 patiënten ondergingen geen revascularisatie voordat een primair uitkomstmaatevent was opgetreden. De CON-groep bestond uit 2591 patiënten.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat van de ISCHEMIA-studie was een samengestelde uitkomst van cardiovasculaire sterfte, protocolgedefinieerd MI, of ziekenhuisopname voor instabiele angina, HF of gereanimeerde hartstilstand.
Belangrijkste resultaten
- In de INV-CABG-groep trad de primaire uitkomstmaat op bij 84 patiënten (16,4%) gedurende een mediane follow-upduur van 2,85 jaar (Q1-Q3: 1,77-3,97). Van deze events vonden 48 (57,1%) plaats binnen 30 dagen na CABG, waarvan 40 (83,3%) procedurele MI’s waren.
- In de groep van INV-PCI-patiënten vond bij 147 (9,8%) een primair uitkomstmaatevent plaats gedurende een mediane follow-uptijd van 2,94 jaar (Q1-Q3: 1,89-4,10). Van deze events traden 31 (21,1%) op binnen 30 dagen na PCI, waaronder 24 (77,4%) procedurele MI’s.
- In de CON-groep hadden 352 (13,6%) een primair uitkomstmaatevent gedurende een mediane follow-upduur van 3,2 jaar (Q1-Q3: 2,2-4,2). Van deze events vonden 22 (6,3%) plaats binnen 30 dagen na randomisatie.
- Wanneer een gevoeligere definitie van een procedureel MI werd gebruikt, was de bijdrage van procedureel MI aan de primaire samengestelde uitkomstmaat nog hoger na CABG of PCI.
- Wanneer de verdeling van de verschillende typen primaire uitkomstmaatevents werd bekeken, was het meest voorkomende event in de INV-CABG-groep een procedureel MI (34/84; 40,5%), terwijl een spontaan MI het meest voorkwam in de INV-PCI-groep (58/147; 39,5%) en CON-groep (180/352; 51,1%). In de INV-PCI-groep hadden 24 patiënten (16,3%) een procedureel MI en geen ander primair uitkomstmaatevent.
- Zowel INV-CABG als INV-PCI was geassocieerd met een hoger vroeg (binnen 30 dagen) risico op de primaire uitkomstmaat vergeleken met CON (gecorrigeerde HR: respectievelijk 16,25; 95%BI: 11,44-23,07 en 2,99; 95%BI: 1,97-4,53) en een lager laat risico (gecorrigeerde HR: respectievelijk 0,63; 95%BI: 0,44-0,89 en 0,66; 95%BI: 0,53-0,82).
Conclusie
Deze post-hocanalyse van de ISCHEMIA-studie toonde dat een initiële revascularisatiestrategie met PCI of CABG geassocieerd was met een hoger risico op een vroeg cardiovasculair event maar een lager risico op een cardiovasculair event op de lange termijn vergeleken met CON bij patiënten met stabiel coronairlijden. Het vroege risico was het grootst na CABG, vanwege een hoger aantal procedurele MI’s.
De auteurs concluderen dat “deze observatie benadrukt dat het belangrijk is de definitie en klinische relevantie van de individuele events die een samengestelde uitkomst vormen te overwegen bij de interpretatie van onderzoeksresultaten. [...] meer onderzoek is nodig om de optimale definitie voor een procedureel MI na revascularisatie te verfijnen en om te bepalen of de criteria vergelijkbaar of verschillend moeten zijn na PCI en CABG.”
Deel deze pagina met collega's en vrienden: