Groter langetermijnvoordeel van PCSK9-remmer bij meervatslijden
Long-Term Efficacy of Evolocumab in Patients With or Without Multivessel Coronary Disease
Literatuur - McClintick DJ, O’Donoghue ML, De Ferrari GM, et al. - J Am Coll Cardiol. 2024 Feb 13;83(6):652-664. doi: 10.1016/j.jacc.2023.11.029Introductie en methoden
Achtergrond
Een vooraf gespecificeerde analyse van de FOURIER-studie (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) toonde dat de relatieve en absolute risicoreducties van MACE met evolocumab versus placebo groter waren bij patiënten met meervatslijden (multivessel disease, MVD) dan bij patiënten zonder MVD [1]. Interessant was dat, gedurende de mediane follow-uptijd van 2,2 jaar (Q1-Q3: 1,8-2,6), de cumulatieve incidentiecurven van de behandelarmen snel uit elkaar gingen lopen bij patiënten met MVD, terwijl ze pas tegen het einde begonnen af te wijken bij patiënten zonder MVD. Aanvullende follow-upgegevens werden verzameld in de FOURIER Open-Label Extension-studie (FOURIER-OLE).
Doel van de studie
De auteurs onderzochten het langetermijnvoordeel van evolocumab bij patiënten met en zonder MVD.
Methoden
In de FOURIER-studie werden 27.564 patiënten met ASCVD die LDL-c ≥70 mg/dl of niet-HDL-c ≥100 mg/dl hadden terwijl ze geoptimaliseerde statinetherapie kregen, gerandomiseerd naar subcutaan evolocumab (140 mg elke 2 weken of 420 mg maandelijks, naar voorkeur van de patiënt) of placebo [2]. Van hen namen 6635 deel aan de FOURIER-OLE-studie om evolocumab te ontvangen gedurende een aanvullende gemiddelde follow-upduur van 5,0 jaar (Q1-Q3: 4,6-5,1).
Van de 23.656 patiënten met coronairlijden in de FOURIER-studie was bij 6007 (25,4%) sprake van resterend MVD (≥40% stenose in ≥2 grote coronair arteriën), van wie 5887 verder gingen in de FOURIER-OLE-studie.
Uitkomstmaten
De vooraf gespecificeerde primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van cardiovasculaire sterfte, MI, beroerte, ziekenhuisopname voor instabiele angina, of coronaire revascularisatie. De vooraf gespecificeerde belangrijkste secundaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van cardiovasculaire sterfte, MI of beroerte.
Belangrijkste resultaten
- In de groep die aanvankelijk placebo kreeg, was de incidentie van de primaire uitkomstmaat gedurende de gecombineerde follow-up van de FOURIER- en FOURIER-OLE-studies hoger bij patiënten met MVD dan bij degenen zonder MVD (gecorrigeerde HR: 1,40; 95%BI: 1,26-1,54; P<0,0001), en dit gold ook voor de incidentie van de belangrijkste secundaire uitkomstmaat (gecorrigeerde HR: 1,32; 95%BI: 1,17-1,50; P<0,0001). Dit duidde op een hoger baselinerisico in de eerste subgroep.
- Over de gehele follow-upperiode van de FOURIER- en FOURIER-OLE-studies verminderde initiële toewijzing aan evolocumab het risico op MACE vergeleken met initiële toewijzing aan placebo, zowel bij patiënten met als zonder MVD, hoewel de omvang van het effect tweemaal zo groot was bij patiënten met MVD.
- Voor de primaire uitkomstmaat was de relatieve risicovermindering 23% (HR: 0,77; 95%BI: 0,68-0,87; P<0,0001) bij patiënten met MVD en 11% (HR: 0,89; 95%BI: 0,82-0,96; P=0,0033) bij patiënten zonder MVD (P voor interactie=0,062). De corresponderende absolute risicovermindering na 8 jaar was respectievelijk 5,9% en 2,8%.
- Voor de belangrijkste secundaire uitkomstmaat was de relatieve risicovermindering 31% (HR: 0,69; 95%BI: 0,59-0,81; P<0,0001) bij patiënten met MVD en 15% (HR: 0,85; 95%BI: 0,77-0,94; P=0,0014) bij patiënten zonder MVD (P voor interactie=0,031), met een absolute risicovermindering na 8 jaar van respectievelijk 6,0% en 2,1%.
- De cumulatieve incidentiecurven vertoonden eerder een verschil tussen de studiearm met aanvankelijke toewijzing aan evolocumab en die met aanvankelijke toewijzing aan placebo bij patiënten met MVD dan bij degenen zonder MVD. In het eerste jaar van de FOURIER-studie was de relatieve risicoreductie voor de primaire en belangrijkste secundaire uitkomstmaten respectievelijk 18% tot 29% bij patiënten met MVD, terwijl deze voor beide uitkomstmaten <10% was bij patiënten zonder MVD. Na het eerste jaar tot het einde van de FOURIER-studie was de relatieve risicovermindering respectievelijk 29% en 35% bij patiënten met MVD en respectievelijk 15% en 19% bij patiënten zonder MVD.
- Tijdens de eerste 3 jaar van de FOURIER-OLE-studie resulteerde initiële toewijzing aan evolocumab versus placebo in een relatieve risicovermindering van 37% (primaire uitkomstmaat) en 38% (belangrijkste secundaire uitkomstmaat) bij patiënten met MVD en in een risicovermindering van respectievelijk 23% tot 28% bij patiënten zonder MVD. Vanaf jaar 4 tot einde van OLE was er geen significant verschil in risicoreductie tussen de evolocumab- en placeboarmen bij patiënten met en zonder MVD.
- Wat betreft cardiovasculaire sterfte, overlapten de cumulatieve incidentiecurven van de initiële toewijzing aan evolocumab- en placeboarmen bij patiënten met MVD grotendeels gedurende de eerste 3 jaar, waarna ze uiteen begonnen te lopen (relatieve risicovermindering na het eerste jaar: 31%). Daarentegen was er geen behandelvoordeel van evolocumab bij patiënten zonder MVD.
Conclusie
In deze gecombineerde analyse van de FOURIER- en FOURIER-OLE-studies verlaagde de initiële behandeling met evolocumab versus placebo het risico op MACE bij patiënten met en zonder MVD. Hoewel de omvang van het gunstig effect in de loop van de tijd toenam in beide subgroepen, trad de risicovermindering eerder op en was deze meer uitgesproken bij patiënten met MVD. Behandeling met evolocumab was ook geassocieerd met een late vermindering van het risico op cardiovasculaire sterfte bij patiënten met MVD, maar niet bij patiënten zonder MVD. De auteurs concluderen dat hun bevindingen “een vroegtijdige start van intensieve LDL-c-verlaging en langdurige behandeling ondersteunen, zowel bij patiënten met als zonder MVD”.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: