Hogere behaalde doses van richtlijngestuurde therapie geassocieerd met betere klinische resultaten na acuut HF

Introductie en methoden

Achtergrond

Snelle optitratie van richtlijngestuurde medische therapie ((guideline-directed medical therapy, GDMT), in combinatie met nauwgezette follow-up, na een ziekenhuisopname voor acuut HF (AHF) verminderde het risico op HF-heropname of totale sterfte, verbeterde de kwaliteit van leven en was veilig vergeleken met gebruikelijke zorg, zoals de STRONG-HF-studie (Safety, Tolerability, and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Testing of Heart Failure Therapies) onlangs liet zien [1]. Maar niet alle patiënten in dit onderzoek kregen 100% van de GDMT-doses voorgeschreven 2 weken na ontslag, ondanks aanbevelingen daartoe.

Doel van de studie

In een post-hoc uitgevoerde secundaire analyse van de STRONG-HF-studie onderzochten de auteurs het verband tussen de mate van optitratie van GDMT-medicatie die werd bereikt met een strategie van hoogintensieve zorg (high-intensity care, HIC) enerzijds en de klinische resultaten anderzijds.

Methoden

De STRONG-HF trial was een internationale, multicentrische open-label-RCT met parallelle groepen die werd uitgevoerd van mei 2018 tot september 2022 en waarin 1078 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen voor AHF ≤2 dagen voor het verwachte ontslag werden gerandomiseerd naar een HIC-strategie of de gebruikelijke zorg. De HIC-strategie bestond uit vroege optitratie van orale HF-medicatie: bètablokkers (BB’s), RAAS-remmers en MRA’s (SGLT2-remmers waren nog niet goedgekeurd tijdens het grootste deel van de studie). De inclusiecriteria waren onder meer NT-proBNP >1500 pg/ml bij randomisatie en het voorschrijven van ofwel (1) ≤50% van de optimale dosis van een RAAS-remmer, geen BB en ≤50% van de optimale MRA-dosis of (2) geen RAAS-remmer, ≤50% van de optimale BB-dosis en ≤50% van de optimale MRA-dosis.

Follow-upbezoeken waren gepland na 1, 2, 3 en 6 weken, gevolgd door een studiebezoek na 90 dagen. De BB, RAAS-remmer en MRA werden opgetitreerd tot 50% van de optimale doses bij randomisatie en tot de volledige (100%) optimale doses na 2 weken zolang er aanwijzingen waren dat optitratie veilig was. Het studieprotocol adviseerde om de doses van de medicijnen in de 3 klassen tegelijk op te titreren. De Data and Safety Monitoring Board beëindigde de studie voortijdig vanwege groter dan verwachte verschillen tussen de studiegroepen.

In deze post-hoc uitgevoerde secundaire analyse werden 515 patiënten geïncludeerd die waren toegewezen aan de HIC-strategie.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat van de studie was een samengestelde uitkomst van eerste HF-heropname of totale sterfte na 180 dagen. Secundaire uitkomstmaten waren de verandering in de kwaliteit van leven zoals beoordeeld met de score op de visuele analoge schaal van de EQ-5D (EQ-VAS) vanaf studieaanvang tot 90 dagen, de totale sterfte na 180 dagen en een samengestelde uitkomst van eerste HF-heropname of totale sterfte na 90 dagen.

Belangrijkste resultaten

• Na 2 weken kregen 39 van de 515 patiënten (7,6%) gemiddeld <50% van de optimale GDMT-doses voorgeschreven (lage dosering), 254 patiënten (49,3%) ontvingen 50-89% van de optimale doses (gemiddelde dosering) en 222 patiënten (43,1%) hadden ≥90% van de optimale doses (hoge dosering) bereikt.
• Patiënten met een lagere systolische bloeddruk en meer congestie bij studieaanvang hadden minder kans om de optimale GDMT-doses na 2 weken te ontvangen.
• Wanneer de GDMT-dosis werd geanalyseerd als een continue tijdsafhankelijke covariaat, was elke 10% toename in het gemiddelde percentage van de optimale dosis geassocieerd met een verlaging van het risico op de primaire uitkomstmaat (d.w.z.: HF-heropname of totale sterfte na 180 dagen) (gecorrigeerde HR: 0,89; 95%BI: 0,81-0,98; P=0,01) en met een vermindering van het risico op totale sterfte na 180 dagen (gecorrigeerde HR: 0,84; 95%BI: 0,73-0,95; P=0,007).
• In vergelijking met de laaggedoseerde groep was er geen significante verbetering in de kwaliteit van leven in de andere 2 groepen na correctie voor covariaten: de verandering in de EQ-VAS-score vanaf studieaanvang tot 90 dagen was 0,10 punten (95%BI: -4,88 tot 5,07) hoger in de groep met de gemiddelde dosering en 3,13 punten (95%BI: -1,98 tot 8,24) hoger in de hooggedoseerde groep dan in de laaggedoseerde groep (P=0,07).
• In een multivariabel model was een hoger gemiddeld percentage van de optimale dosis na 2 weken geassocieerd met een hogere systolische bloeddruk bij studieaanvang, een lagere NYHA-klasse 1 maand vóór en tijdens randomisatie, een voorgeschiedenis van diabetes, een voorgeschiedenis van HF, een niet-ischemische etiologie van HF, een lagere ureumwaarde, geen oedeem bij prerandomisatie en een jugulaire veneuze druk <6 cm bij prerandomisatie.
• De incidentie van nadelige events vanaf 2 weken tot 90 dagen was 21 van de 39 patiënten (53,8%) in de groep met een lage dosering, 98 van de 254 (38,6%) in de groep met een gemiddelde dosering en 51 van de 222 (23,0%) in de groep met een hoge dosering (P<0,001). Hartaandoeningen werden het vaakst waargenomen.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op JAMA Cardiol.