Niet minder HF-heropnames door NT-proBNP-monitoring bij HFpEF
N-terminal pro-B-type natriuretic peptide post-discharge monitoring in the management of patients with heart failure and preserved ejection fraction - a randomized trial: The NICE study
Literatuur - Pascual-Figal DA, Hernández-Vicente A, Pastor-Pérez F, et al. - Eur J Heart Fail. 2024 Apr 12; 26(4): 776-784. doi: 10.1002/ejhf.3222Introductie en methoden
Achtergrond
De recente STRONG-HF-studie toonde dat, na ziekenhuisopname voor acuut HF, een strategie van hoogintensieve zorg met snelle optitratie van richtlijngestuurde medische therapieën (guideline-directed medical therapies, GDMT’s) gestart vóór ontslag en nauwgezette follow-up – inclusief monitoring van de waarde van natriuretische peptide (NP) – geassocieerd was met een hogere percentage patiënten dat was opgetitreerd tot de volledige GDMT-doses en met betere klinische uitkomsten [1,2]. Patiënten met HFpEF vertegenwoordigden echter slechts 15% van de studiepopulatie. Bovendien zijn er geen onderzoeken die specifiek waren gericht op de invloed van NP-monitoring op het HFpEF-beleid tijdens de kwetsbare fase na ontslag.
Doel van de studie
Het doel van de studie was om het gunstige klinische effect te beoordelen van het opnemen van NT-proBNP-monitoring in het beleid van patiënten met HFpEF na ontslag.
-
Methoden
De NICE-studie was een multicentrisch, prospectief, gerandomiseerd open-labelonderzoek met geblindeerde uitkomstmaatevaluatie (prospective, randomized, open-label, blinded-endpoint, PROBE) waarin 157 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen met HFpEF (LVEF >50%), HF-klachten van NYHA-klasse III-IV, een verhoogde NT-proBNP-waarde en diastolische disfunctie en die werden behandeld met intraveneus furosemide ≥40 mg, werden geïncludeerd in de periode 2016-2019. Op het moment van ontslag werden de studiedeelnemers gerandomiseerd naar NT-proBNP-monitoring plus gebruikelijke zorg of alleen gebruikelijke zorg. Alle patiënten hadden dezelfde klinische follow-upbezoeken na 2, 4 en 12 weken. Voor patiënten die waren toegewezen aan NT-proBNP-monitoring hadden de onderzoekers toegang tot de NT-proBNP-metingen die waren verkregen tijdens de follow-upbezoeken. De onderzoekers gebruikten deze metingen om de GDMT’s aan te passen volgens klinische criteria, zonder specifieke indicaties in het studieprotocol.
De studie werd beëindigd voordat de beoogde steekproefgrootte (n=420) was bereikt vanwege covid-gerelateerde beperkingen en op basis van verwachte ‘futiliteit’ voor de primaire uitkomstmaat in de eerste tussentijdse analyse.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was de incidentie van ziekenhuisheropname voor HF na 6 maanden, gedefinieerd als een ongeplande ziekenhuisopname gedurende ≥24 uur vanwege HF-decompensatie. De secundaire uitkomstmaten waren: (1) verslechtering van HF, (2) verandering in de kwaliteit van leven na 3 en 6 maanden, zoals geëvalueerd met de KCCQ en Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, (3) verandering in de 6-minutenloopafstand (6-minute walk distance, 6MWD) na 6 maanden, (4) mortaliteit (inclusief totale en cardiovasculaire sterfte), (5) ziekenhuisopname ongeacht de reden en (6) elk nadelig klinisch event, gedefinieerd als een verslechtering van HF, ziekenhuisopname ongeacht de reden of overlijden.
De verkennende uitkomstmaat was de verandering in GDMT-doses tussen de bezoeken.
Belangrijkste resultaten
- De primaire uitkomstmaat van HF-heropname kwam voor bij 10 patiënten (12,8%) die waren gerandomiseerd naar NT-proBNP-monitoring en bij 9 patiënten (11,4%) in de controlegroep (HR: 1,15; 95%BI: 0,47-2,81; P=0,760).
- Het sterftecijfer was lager in de NT-proBNP-monitoringgroep dan in de controlegroep (1,3% vs. 10,1%; HR: 0,12, 95%BI: 0,02-0,09; P=0,048). De doodsoorzaak was refractair HF bij de enige overleden patiënt in de NT-proBNP-monitoringgroep en bij 5 van de 8 patiënten in de controlegroep.
- De andere secundaire uitkomstmaten lieten geen significant verschil zien tussen de NT-proBNP-monitoring- en controlegroep. De HR was 0,89 (95%BI: 0,44-1,82; P=0,752) voor een verslechtering van HF, 0,64 (95%BI: 0,29-1,41; P=0,265) voor niet-HF-gerelateerde ziekenhuisopname en 0,68 (95%BI: 0,39-1,18; P=0,171) voor elk nadelig klinisch event.
- In beide studiegroepen verbeterden de kwaliteit van leven en 6MWD vanaf de studieaanvang tot 6 maanden (alle P≤0,040), maar er was geen significant verschil tussen de groepen (alle P>0,05).
- Na 6 maanden kregen patiënten in de NT-proBNP-monitoringgroep hogere doses van furosemide en een RAAS-remmer (ACE-remmer/ARB) vergeleken met de controlegroep (beide P≤0,006), terwijl de doses van een bètablokker en MRA vergelijkbaar waren (beide P>0,05).
Conclusie
In deze multicentrische PROBE-studie onder 157 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen met HFpEF leidde monitoring van de NT-proBNP-waarde na ontslag, naast gebruikelijke zorg, niet tot een lagere incidentie van de primaire uitkomstmaat van HF-heropname na 6 maanden vergeleken met alleen gebruikelijke zorg. Het sterftecijfer was echter lager in de NT-proBNP-monitoringgroep. Deze patiënten kregen ook hogere doses van een diureticum en RAAS-remmer na 6 maanden, omdat de onderzoekers de GDMT-doses in deze studiearm aanpasten op basis van de NT-proBNP-metingen tijdens de klinische follow-upbezoeken.
De auteurs menen dat hun bevindingen, in combinatie met de resultaten van de STRONG-HF-studie, “impliceren dat het er niet alleen om gaat de behandeling te sturen op basis van de NT-proBNP-waarde, maar eerder om informatie over NT-proBNP te integreren om zo uitgebreide klinische besluitvorming te verbeteren bij een complexe aandoening als HFpEF”.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: