Gunstige effecten van kortdurende DAPT gevolgd door alleen ticagrelor na PCI voor ACS

Introductie en methoden

Achtergrond

Voor patiënten met ACS die een PCI hebben ondergaan waarbij een drug-eluting stent (DES) is geïmplanteerd, wordt duale antiplaatjestherapie (DAPT) met aspirine en een krachtige P2Y₁₂-remmer, zoals ticagrelor of prasugrel, gedurende ≥12 maanden aanbevolen om ischemische en trombotische events te voorkomen [1-4]. Langdurige DAPT, vooral wanneer daarvoor krachtige P2Y₁₂-remmers worden gebruikt, is echter geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige bloedingen [3-6].

Hoewel verschillende meta-analyses het gunstige effect hebben getoond van kortdurende DAPT gevolgd door monotherapie met een P2Y₁₂-remmer bij patiënten na coronaire revascularisatie [7-9], werden de geïncludeerde studies gekenmerkt door heterogeniteit wat betreft bijvoorbeeld het type P2Y₁₂-remmer, het stenttype en de klinische uitkomstmaten.

Doel van de studie

De auteurs evalueerden de werkzaamheid en veiligheid van kortdurende DAPT gevolgd door monotherapie met ticagrelor bij patiënten met ACS die een DES-implantatie ondergingen.

Methoden

In deze systematische review en meta-analyse werden de gegevens van individuele patiënten samengevoegd uit RCT’s waarin kortdurende (≤3 maanden) DAPT (bestaande uit aspirine plus ticagrelor) gevolgd door ticagrelormonotherapie werd vergeleken met 12 maanden DAPT (bestaande uit aspirine plus ticagrelor) bij ACS-patiënten die een PCI ondergingen met implantatie van een DES van de nieuwe generatie (biologisch afbreekbare, met polymeer gecoate sirolimus-eluting stent). Twee RCT’s, beide uitgevoerd in Zuid-Korea, voldeden aan de vooraf gespecificeerde in- en exclusiecriteria: de TICO-studie (Ticagrelor Monotherapy After 3 Months in the Patients Treated With New-Generation Sirolimus-eluting Stent for Acute Coronary Syndrome; n=3056) en T-PASS-studie (Ticagrelor Monotherapy in Patients Treated with New-generation Drug-eluting Stents for Acute Coronary Syndrome; n=2850) [10,11]. De mediane follow-upduur was 360 dagen (IQR: 360-360).

Daarnaast voerden de auteurs een vooraf gespecificeerde secundaire meta-analyse van geaggregeerde gegevens uit, die gegevens omvatte van de TICO- en T-PASS-studies gecombineerd met de ACS-subgroep van 2 aanvullende RCT’s die voldeden aan de inclusiecriteria maar waaraan zowel patiënten met ACS als patiënten met chronisch coronair syndroom deelnamen (te weten de TWILIGHT-studie (Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention) en GLOBAL LEADERS-studie (GLOBAL LEADERS: A Clinical Study Comparing Two Forms of Antiplatelet Therapy After Stent Implantation)) [12,13].

Uitkomstmaten

De vooraf gespecificeerde coprimaire uitkomstmaten waren: (1) primaire ischemische uitkomstmaat, een samengestelde uitkomst van totale sterfte, MI of beroerte na 1 jaar en (2) primaire bloedingsuitkomstmaat, bestaande uit ernstige bloedingen, gedefinieerd als een bloeding van type 3 of 5 volgens het Bleeding Academic Research Consortium (BARC) na 1 jaar.

Secundaire uitkomstmaten waren: (i) netto nadelig klinisch event, gedefinieerd als een samengestelde uitkomst van de primaire ischemische en bloedingsgerelateerde uitkomstmaten (totale sterfte, MI, beroerte of bloeding van BARC type 3 of 5), (ii) samengestelde uitkomst van hartdood, MI of beroerte, (iii) totale sterfte, (iv) hartdood, (v) MI, (vi) stenttrombose, (vii) beroerte, (viii) revascularisatie van het targetbloedvat, (ix) bloeding van BARC type 3 en (x) bloeding van BARC type 5.

Belangrijkste resultaten

Coprimaire uitkomstmaten

• Na 1 jaar was er geen verschil in de incidentie van de primaire ischemische uitkomstmaat tussen patiënten die ticagrelormonotherapie kregen na ≤3 maanden DAPT (n=2953) en patiënten die 12 maanden ticagrelor-gebaseerde DAPT ontvingen (n=2953) (1,9% vs. 2,5%; gecorrigeerde HR: 0,79; 95%BI: 0,56-1,13; P=0,194). De heterogeniteit tussen de 2 studies was verwaarloosbaar (I²=0%; Cochrans Q=0,14; P=0,706).
• Het risico op de primaire bloedingsuitkomstmaat was lager in de ticagrelormonotherapiegroep dan in de groep met ticagrelor-gebaseerde DAPT (2,4% vs. 4,5%; gecorrigeerde HR: 0,54; 95%BI: 0,40-0,72; P<0,001). De heterogeniteit tussen de 2 studie was substantieel (I²=69%; Cochrans Q=3,21; P=0,073), terwijl de individuele onderzoeksresultaten richtingvast waren.
• Vooraf gespecificeerde sensitiviteitsanalyses op basis van een tweefasenbenadering gaven aan dat de behandeleffecten consistent waren in subgroepen gestratificeerd naar leeftijd, geslacht, hypertensie, diabetes mellitus, CNS, klinische presentatie, meervatslijden of totale stentlengte.

Secundaire uitkomstmaten

• De incidentie van het netto nadelig klinisch event was lager in de ticagrelormonotherapiegroep dan in de groep met ticagrelor-gebaseerde DAPT (4,1% vs. 6,4%; gecorrigeerde HR: 0,64; 95%BI: 0,51-0,81; P<0,001).
• Bloedingen van BARC type 3 traden minder vaak op in de ticagrelormonotherapiegroep dan in de groep met ticagrelor-gebaseerde DAPT (2,3% vs. 4,4%; gecorrigeerde HR: 0,53; 95%BI: 0,40-0,71; P<0,001).
• Voor de overige secundaire uitkomstmaten verschilde de frequentie niet tussen de behandelgroepen (alle P>0,05).

Secundaire meta-analyse van geaggregeerde gegevens

• In een vooraf gespecificeerde secundaire meta-analyse van geaggregeerde gegevens van ACS-patiëntengroepen uit 4 RCT’s was er geen verschil in het risico op de primaire ischemische uitkomstmaat tussen de ticagrelormonotherapiegroep en de groep met ticagrelor-gebaseerde DAPT (HR: 0,92; 95%BI: 0,79-1,07; P=0,304) (I²=0%; Cochrans Q=1,27; P=0,736).
• Wederom trad de primaire bloedingsuitkomstmaat minder vaak op in de ticagrelormonotherapiegroep dan in de groep met ticagrelor-gebaseerde DAPT (HR: 0,54; 95%BI: 0,44-0,67; P<0,001) (I²=53%; Cochrans Q=6,41; P=0,093).

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op Eur Heart J.