Effectiviteit en verdraagbaarheid van SGLT2-remmerbehandeling bij ATTR-CM
SGLT2 Inhibitor Therapy in Patients With Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy
Literatuur - Porcari A, Cappelli F, Nitsche C, et al. - J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2411-2422. doi: 10.1016/j.jacc.2024.03.429Introductie en methoden
Achtergrond
Transthyretine-gemedieerde amyloïdcardiomyopathie (ATTR-CM) is een progressieve en dodelijke ziekte die wordt gekenmerkt door de afzetting van amyloïdfibrillen, die bestaan uit verkeerd gevouwen aggregaten van transthyretine (TTR), in het myocardium. Momenteel is tafamidis het enige goedgekeurde geneesmiddel voor de behandeling van ATTR-CM, maar het gebruik ervan is in veel landen beperkt vanwege de hoge kosten [1]. De rol en waarde van HF-standaardtherapieën voor patiënten met ATTR-CM zijn al lang onderwerp van discussie omdat klinische HF-studies patiënten met amyloïddeposities uitsluiten. ATTR-CM was dan ook een exclusiecriterium in eerdere RCT’s naar SGLT2-remmers.
Doel van de studie
Het doel van de studie was om de effectiviteit en verdraagbaarheid te onderzoeken van behandeling met een SGLT2-remmer bij patiënten met ATTR-CM, evenals de associatie van deze behandeling met mortaliteit en HF-ziekenhuisopname.
Methoden
Voor deze multicentrische, longitudinale, observationele studie verzamelden de auteurs de gegevens van 2356 opeenvolgende ATTR-CM-patiënten van 14 verwijzingscentra voor amyloïdcardiomyopathie in het VK, de VS, Oostenrijk en Italië in de periode 2014-2022. Van deze patiënten kregen 260 (11%) een behandeling met een SGLT2-remmer. Met behulp van propensity score matching in een 1:1-verhouding konden 220 patiënten (85%) adequaat gematcht worden met 220 ATTR-CM-controlepatiënten die geen SGLT2-remmerbehandeling kregen.
De mediane follow-uptijd was 28 maanden (Q1-Q3: 18-45).
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was totale sterfte. De secundaire uitkomstmaten waren cardiovasculaire sterfte, ongeplande ziekenhuisopname voor verslechtering van HF en een samengestelde uitkomst van cardiovasculaire sterfte en HF-ziekenhuisopname.
Belangrijkste resultaten
Effectiviteit en verdraagbaarheid
- Na 12 maanden hadden patiënten die werden behandeld met een SGLT2-remmer, minder klachten die pasten bij verslechtering van HF, zoals beoordeeld met de NYHA-functieklasse, dan patiënten die geen SGLT2-remmer kregen: de kans op het hebben van een verslechterde NYHA-klasse na 12 maanden vergeleken met het hebben van een stabiele of verbeterde NYHA-klasse was 53% lager in de groep met SGLT2-remmerbehandeling (OR: 0,47; 95%BI: 0,25-0,87; P=0,017).
- Evenzo vertoonden patiënten die een SGLT2-remmer kregen, een langzamere stijging van de NT-proBNP-waarde na 12 maanden, na correctie voor de NT-proBNP-waarde bij aanvang van de studie, dan onbehandelde patiënten (gemiddelde verandering: 323 vs. 914 ng/l; P<0,001), een langzamere daling van de eGFR na 12 maanden na correctie voor de eGFR bij studieaanvang (gemiddelde verandering: -2 vs. -6 ml/min/1,73 m²; P<0,001) en geen verandering in de systolische bloeddruk (SBD) na 12 maanden na correctie voor de SBD bij studieaanvang (gemiddelde verandering: -3 vs. -7 mmHg; P=0,24).
- Behandeling met een SGLT2-remmer was geassocieerd met minder nieuwe recepten voor lisdiuretica gedurende 12 maanden (OR: 0,14; 95%BI: 0,04-0,47; P=0,001).
- Tijdens de follow-up werd de SGLT2-remmer gestopt bij 10 van de 220 behandelde patiënten (4,5%).
Mortaliteit en HF-ziekenhuisopname
- Tijdsafhankelijke Cox-regressieanalyse waarbij SGLT2-remmergebruik de in de tijd variërende blootstelling was, gaf aan dat 29 patiënten (13,2%) die een SGLT2-remmer kregen overleden tijdens de follow-up, vergeleken met 82 onbehandelde patiënten (24,7%) (4,0 vs. 10,8 sterfgevallen per 100 patiëntjaren; HR: 0,57; 95%BI: 0,37-0,89; P=0,010).
- Deze resultaten waren consistent voor TTR-genotype (wtATTR-CM vs. hATTR-CM; P voor interactie=0,94), aanwezigheid van diabetes (diabetes vs. geen diabetes; P voor interactie=0,29) en behandeling met ziektemodificerende geneesmiddelen, waaronder tafamidis en patisiran (behandeld vs. onbehandeld; P voor interactie=0,46).
- Een Kaplan-Meieranalyse gebaseerd op de ‘behandelstatus bij studieaanvang’ – waarin patiënten werden geclassificeerd als ‘behandeld met een SGLT2-remmer’ bij studieaanvang en op deze manier geclassificeerd bleven ongeacht of de behandeling wel of niet werd stopgezet, en vice versa – bevestigde de bevindingen eveneens (log-rank-P=0,001).
- De incidentie van cardiovasculaire sterfte was lager bij SGLT2-remmerbehandelde patiënten dan bij onbehandelde patiënten (2,4 vs. 8,4 sterfgevallen per 100 patiëntjaren; HR: 0,41; 95%BI: 0,24-0,71; P<0,001), net als de incidentie van HF-ziekenhuisopname (3,6 vs. 9,2 events per 100 patiëntjaren; HR: 0,57; 95%BI: 0,36-0,91; P=0,014) en die van de samengestelde uitkomst van cardiovasculaire sterfte en HF-ziekenhuisopname (5,5 vs. 13,9 events per 100 patiëntjaren; HR: 0,47; 95%BI: 0,38-0,84; P=0,003).
Conclusie
In deze longitudinale, observationele studie waarin gebruik werd gemaakt van propensity-score-matching, hadden ATTR-CM-patiënten die werden behandeld met een SGLT2-remmer minder klachten die pasten bij verslechtering van HF, een verminderde stijging van de NT-proBNP-waarde, een langzamere daling van de eGFR en minder nieuwe lisdiuretiumarecepten na 12 maanden dan patiënten die deze behandeling niet kregen. Gedurende een mediane follow-upduur van 28 maanden was SGLT2-remmerbehandeling geassocieerd met een verlaagd risico op totale sterfte, cardiovasculaire sterfte, HF-ziekenhuisopname en de samengestelde uitkomst van cardiovasculaire sterfte en HF-ziekenhuisopname. Bovendien werd de SGLT2-remmerbehandeling goed verdragen (stopzettingspercentage: 4,5%) en was deze niet geassocieerd met een significante SBD-verandering.
De auteurs merken op dat “de effectgrootten [in dit onderzoek] waarschijnlijk een overschatting zijn van het werkelijke behandeleffect, wat niet ongewoon is in [propensity-score]-gematchte analysebenaderingen, vooral wanneer het aantal events relatief laag is. Desalniettemin vormen de resultaten een sterke ondersteuning voor een gunstig effect op de verschillende uitkomstmaten [...] In afwezigheid van gerandomiseerde studies kunnen deze gegevens artsen informeren over het gebruik van SGLT2-remmers bij patiënten met ATTR-CM”.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: