Beïnvloeden HF-risicofactoren het behandeleffect van empagliflozine na een acuut MI?

Left Ventricular Function, Congestion, and Effect of Empagliflozin on Heart Failure Risk After Myocardial Infarction

Literatuur - Udell JA, Petrie MC, Jones WS, et al. - J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 11;83(23):2233-2246. doi: 10.1016/j.jacc.2024.03.405

Introductie en methoden

Achtergrond

Bij patiënten met een verhoogd risico op HF na een acuut MI (AMI) leidde behandeling met empagliflozine niet tot een vermindering van de primaire samengestelde uitkomstmaat van de tijd tot eerste HF-ziekenhuisopname of totale sterfte vergeleken met placebo, zoals de EMPACT-MI-studie (Trial to Evaluate the Effect of Empagliflozin on Hospitalization for Heart Failure and Mortality in Patients with Acute Myocardial Infarction) recent liet zien [1]. Het geneesmiddel verlaagde echter wel het risico op eerste en totale HF-ziekenhuisopnamen en andere nadelige HF-events [1,2].

Doel van de studie

In een vooraf gespecificeerde secundaire analyse van de EMPACT-MI-studie onderzochten de auteurs het effect van empagliflozine op verlaging van het HF-risico bij patiënten met een AMI over het gehele spectrum van LVEF en in de aan- of afwezigheid van congestie.

Methoden

De EMPACT-MI-studie was een multicentrische, dubbelblinde, placebogecontroleerde, event-gedreven superioriteits-RCT. In deze fase 3-studie werden 6522 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen voor een AMI en die een hoog risico hadden op het optreden van HF op basis van ofwel nieuw ontwikkelde systolische LV-disfunctie (gedocumenteerde LVEF<45%) of klachten of symptomen van congestie die behandeling vereisten, binnen 14 dagen gerandomiseerd naar empagliflozine 10 mg per dag of placebo, in aanvulling op de standaardbehandeling. Patiënten moesten ook ≥1 andere HF-risicofactor hebben, zoals leeftijd ≥65 jaar, nieuw ontwikkelde LVEF <35%, voorgeschiedenis van MI, eGFR <60 ml/min/1,73 m² of perifere arteriële ziekte. De mediane follow-upduur was 17,9 maanden.

Een LVEF-meting bij aanvang van de studie en documentatie van de aan- of afwezigheid van congestie waren beschikbaar voor 6470 patiënten, van wie 2648 (40,9%) alleen een LVEF <45% hadden, 1483 (22,9%) alleen congestie en 2181 (33,7%) beide, terwijl 158 (2,4%) een LVEF ≥45% en geen congestie hadden – een afwijking van het studieprotocol.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat van de studie was een samengestelde uitkomst van de tijd tot eerste ziekenhuisopname voor HF of totale sterfte. In deze analyse werden ook de tijd tot eerste HF-ziekenhuisopname en het totale aantal (eerste en herhaalde) ziekenhuisopnamen voor HF beoordeeld.

De veiligheidsanalyse omvatte ernstige nadelige events, nadelige events die leidden tot stopzetting van het studiegeneesmiddel gedurende ≥7 opeenvolgende dagen en nadelige events van speciaal belang (waaronder hypotensie, volumedepletie en acute nierschade).

Belangrijkste resultaten

Uitkomsten in placeboarm

Bij patiënten in de placeboarm van de studie was elke 10-puntsverlaging van de LVEF geassocieerd met een verhoogd risico op de tijd tot eerste HF-ziekenhuisopname of totale sterfte (gecorrigeerde HR: 1,49; 95%BI: 1,31-1,69; P<0,0001), de tijd tot eerste HF-ziekenhuisopname (gecorrigeerde HR: 1,64; 95%BI: 1,37-1,96; P<0,0001) en het totale aantal HF-ziekenhuisopnamen (gecorrigeerde incidentieratio: 1,89; 95%BI: 1,51-2,36; P<0,0001).
De aanwezigheid van congestie was ook geassocieerd met een hoger risico op een eerste HF-ziekenhuisopname of totale sterfte (gecorrigeerde HR: 1,52; 95%BI: 1,16-1,99; P=0,0023), een eerste HF-ziekenhuisopname (gecorrigeerde HR: 1,94; 95%BI: 1,32-2,86; P=0,0007) en het totale aantal HF-ziekenhuisopnamen (gecorrigeerde incidentieratio: 2,03; 95%BI: 1,31-3,16; P=0,0017).
Wanneer de LVEF bij studieaanvang en de congestiestatus werden gecombineerd, was er een stapsgewijs hoger risico op een eerste HF-ziekenhuisopname of totale sterfte (P voor trend<0,0001). De groep met het hoogste risico bestond uit patiënten met een LVEF <35% bij studieaanvang en congestie (gecorrigeerde HR: 3,55; 95%BI: 2,45-5,14) en de groep met het laagste risico waren patiënten met een LVEF 35-44% bij studieaanvang en geen congestie (referentiegroep); de laatsten hadden een nog lager risico dan patiënten met een LVEF ≥45% bij studieaanvang met of zonder congestie (gecorrigeerde HR: 1,39; 95%BI: 0,95-2,03). Hetzelfde patroon werd waargenomen voor de tijd tot eerste HF-ziekenhuisopname en het totale aantal HF-ziekenhuisopnamen.

Uitkomsten in empagliflozinearm

Empagliflozine verlaagde het risico op HF-ziekenhuisopname of totale sterfte niet in vergelijking met placebo over het spectrum van baseline-LVEF-categorieën (<35%, 35-44% of ≥45%; P voor trend=0,43), congestiestatus (P voor interactie=0,57) of beide (P voor trend=0,56). Wanneer de LVEF bij studieaanvang werd geanalyseerd als een continue variabele, was er ook geen interactie met het behandeleffect van empagliflozine (P voor interactie=0,96).
Empagliflozine verlaagde het risico op een eerste HF-ziekenhuisopname vergeleken met placebo (gecorrigeerde HR: 0,77; 95%BI: 0,60-0,98), ongeacht de baseline-LVEF-categorie (P voor trend=0,79), baseline-LVEF-waarde (P voor interactie=0,95), congestiestatus (P voor interactie=0,88) of baseline-LVEF-categorie plus congestiestatus (P voor trend=0,42).
Bovendien verlaagde empagliflozine het risico op totale HF-ziekenhuisopnamen vergeleken met placebo (gecorrigeerde incidentieratio: 0,67; 95%BI: 0,50-0,89), ongeacht de baseline-LVEF-categorie (P voor trend=0,97), baseline-LVEF-waarde (P voor interactie=0,90), congestiestatus (P voor interactie=0,89) of baseline-LVEF-categorie plus congestiestatus (P voor trend=0,42).

Veiligheid

De frequentie van ernstige nadelige events was vergelijkbaar bij patiënten die werden behandeld met empagliflozine (n=3229) en degenen die placebo kregen (n=3234) (23,7% vs. 24,7%), evenals de incidentie van nadelige events die leidden tot permanente stopzetting van het studiegeneesmiddel (3,8% vs. 3,8%).
De frequentie van hypotensie en die van volumedepletie waren ook vergelijkbaar tussen de empagliflozine- en placebogroep (~1,1%), maar numeriek minder patiënten ondervonden acute nierschade in de empagliflozine- vergeleken met de placebogroep (0,8% vs. 1,3%).
Het veiligheidsprofiel van empagliflozine was consistent over het spectrum van baseline-LVEF-categorieën en niet afhankelijk van de congestiestatus.

Conclusie

In deze vooraf gespecificeerde secundaire analyse van de EMPACT-MI-studie onder patiënten met een AMI en een hoog risico op het optreden van HF, waren de ernst van de systolische LV-disfunctie en de aanwezigheid van congestie geassocieerd met nadelige uitkomsten. Behandeling met empagliflozine verminderde eerste en totale HF-ziekenhuisopnamen, maar niet de totale sterfte, vergeleken met placebo, ongeacht de LVEF bij studieaanvang en/of de aanwezigheid van congestie.

Interessant was dat patiënten in de placeboarm met een LVEF ≥45% bij studieaanvang (met of zonder congestie) een hoger risico hadden op eerste en totale HF-ziekenhuisopnamen en op de samengestelde uitkomst van HF-ziekenhuisopname of totale sterfte dan patiënten met een LVEF 35-44% zonder congestie. De auteurs zijn van mening dat dit “suggereert dat congestie na een MI mogelijk een sterkere risicofactor is voor nadelige uitkomsten dan matige systolische LV-disfunctie”.

Referenties

Toon referenties

Vind dit artikel online op J Am Coll Cardiol.