LLT-gebruik en bereiken van LDL-c-streefwaarde bij patiënten met hoog/zeer hoog HVZ-risico

Use of combination therapy is associated with improved LDL cholesterol management: 1-year follow-up results from the European observational SANTORINI study

Literatuur - Ray KK, Aguiar C, Arca M, et al. - Eur J Prev Cardiol. 2024 Jun 11:zwae199 [Online ahead of print]. doi: 10.1093/eurjpc/zwae199

Introductie en methoden

Achtergrond

Na publicatie van de strengere LDL-c-streefwaarden in de ESC/EAS-richtlijnen voor het management van dyslipidemieën in 2019 [1], werd de SANTORINI-studie (treatment of high- and very-high-riSk dyslipidemic pAtients for the preveNTion of cardiOvasculaR events in Europe-a multInatioNal observatIonal) uitgevoerd om de behandeling van patiënten met een hoog of zeer hoog HVZ-risico te evalueren in de periode 2020-2021 [2]. Uit de analyse bij aanvang van de SANTORINI-studie bleek dat 22% van de patiënten geen gedocumenteerd bewijs had van het gebruik van lipidenverlagende therapie (lipid-lowering therapy, LLT) en dat slechts 20% van alle patiënten de op risico gebaseerde LDL-c-streefwaarde uit 2019 haalde [3].

Doel van de studie

In een prospectieve follow-upstudie van het SANTORINI-cohort beoordeelden de auteurs of de implementatie van de ESC/EAS-richtlijnen voor dyslipidemieën uit 2019 verbeterde met betrekking tot het LLT-gebruik na 1 jaar ten opzichte van de aanvang van de studie en of verandering in het LLT-gebruik effect had op de LDL-c-regulatie en het bereiken van de risicogebaseerde LDL-c-streefwaarde.

Methoden

De SANTORINI-studie was een multinationale, prospectieve, observationele en beschrijvende studie waarin 9559 patiënten (leeftijd ≥18 jaar) met een hoog of zeer hoog HVZ-risico werden geïncludeerd in 14 Europese landen (België, Denemarken, Duitsland, Finland, Frankrijk, Italië, Nederland, Oostenrijk, Portugal, Republiek van Ierland, Spanje, het VK, Zweden en Zwitserland) van 17 maart 2020 tot 11 februari 2021, gevolgd door 1 jaar prospectieve follow-up (database werd gesloten op 31 mei 2022). Er waren geen specifieke exclusiecriteria, al moesten studiedeelnemers wel een geschatte levensverwachting >1 jaar hebben.

Voor 9136 patiënten waren ≥1 follow-upgegevens beschikbaar, van wie 2626 (28,7%) een hoog HVZ-risico hadden en 6504 (71,2%) een zeer hoog HVZ-risico (volledige-analyseset). Voor 7210 patiënten (2033 met hoog HVZ-risico (28,2%) en 5173 met zeer hoog HVZ-risico (71,8%)) waren LDL-c-gegevens bij studieaanvang en na follow-up beschikbaar (LDL-c-dataset).

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaten waren de verandering in het LLT-gebruik en het bereiken van de ESC/EAS risicogebaseerde LDL-c-streefwaarden uit 2019 (gedefinieerd als<1,8 mmol/l voor patiënten met een hoog HVZ-risico en <1,4 mmol/l voor patiënten met een zeer hoog HVZ-risico) na 1 jaar. De secundaire uitkomstmaat was het risico op cardiovasculaire events, inclusief cardiovasculaire sterfte, 3-componenten-MACE (cardiovasculaire sterfte, niet-fataal MI of niet-fatale beroerte) en 4-componenten-MACE (cardiovasculaire sterfte, niet-fataal MI, niet-fatale beroerte of coronaire revascularisatie), na 1 jaar. De incidentie van totale sterfte was een verkennende uitkomstmaat.

Belangrijkste resultaten

Verandering in het gebruik van lipidenverlagende therapie

In de totale populatie (volledige-analyseset, n=9136) daalde het percentage patiënten dat geen LLT kreeg van 20,9% bij studieaanvang tot 3,3% na 1 jaar. Gestratificeerd naar HVZ-risicostatus daalde het percentage patiënten met een hoog risico dat geen LLT kreeg van 22,8% naar 5,8% en nam het percentage patiënten met een zeer hoog risico dat geen LLT kreeg af van 20,1% naar 2,3%.
Gedurende de 1-jarige follow-up steeg het gebruik van LLT als monotherapie van 53,6% naar 57,1%, terwijl het gebruik van combinatie-LLT steeg van 25,6% naar 37,9%.
Bij 2674 patiënten (29,3%) was sprake van een verhoging van het LLT-gebruik, bij 6080 patiënten (66,6%) was geen verandering in de behandeling en bij 227 patiënten (2,5%) was er een verlaging van het LLT-gebruik. Vergelijkbare patronen werden waargenomen wanneer de deelnemers werden ingedeeld naar hoogrisico- en zeer-hoogrisicostatus.

Verandering in LDL-c-regulatie

In de algemene LDL-c-dataset daalde de gemiddelde LDL-c-waarde van 2,4 (SD: 1,2) naar 2,0 mmol/l (SD: 0,9).
De gemiddelde LDL-c-waarde daalde van 2,7 naar 2,3 mmol/l in de hoogrisicogroep en van 2,3 naar 1,9 mmol/l in de zeer-hoogrisicogroep.

Verandering in het bereiken van risicogebaseerde LDL-c-streefwaarde

Van de 7210 patiënten in de LDL-c-dataset bereikte 21,2% hun risicogebaseerde LDL-c-streefwaarde bij studieaanvang. Hetzelfde gold voor 24,4% van de patiënten met een hoog risico en voor 20,0% van de patiënten met een zeer hoog risico.
Na 1 jaar was het percentage patiënten met een LDL-c-streefwaarde gestegen tot 30,9% (algemeen), 31,0% (hoog risico) en 30,9% (zeer hoog risico).
Deze toename was grotendeels te danken aan een algehele verbetering in de groep patiënten die bij studieaanvang geen LLT gebruikten, waarbij het percentage dat de streefwaarde bereikte steeg van 4,9% bij aanvang tot 29,0% na 1 jaar. Daarentegen was de verbetering in het percentage dat de streefwaarde bereikte bescheiden in de groep die bij aanvang wel LLT kreeg (van 25,7% naar 31,4%).
Wanneer patiënten die bij studieaanvang geen LLT kregen, werden gestratificeerd naar type behandeling na 1 jaar follow-up (mono- vs. combinatietherapie), bereikte 39,9% van de patiënten die combinatietherapie kregen na 1 jaar hun LDL-c-streefwaarde, vergeleken met 27,5% van de patiënten die monotherapie ontvingen.
Onder de deelnemers die bij studieaanvang LLT kregen, was het percentage dat de streefwaarde na 1 jaar bereikte ook hoger in de groep die op dat moment combinatietherapie kreeg dan in de groep die monotherapie kreeg (39,4% vs. 25,5%).

Cardiovasculaire events en totale sterfte

In de volledige-analyseset trad cardiovasculaire sterfte op bij 88 patiënten (0,96 sterfgevallen per 100 patiëntjaar follow-up; 95%BI: 0,76-1,17), 3-componenten-MACE bij 213 patiënten (2,35 events per 100 patiëntjaar; 95%BI: 2,03-2,67) en 4-componenten-MACE bij 497 patiënten (5,60 events per 100 patiëntjaar; 95%BI: 5,11-6,10).
De incidentie van 3-componenten-MACE was 49 van de 2626 patiënten met een hoog risico (1,86 events per 100 patiëntjaar; 95%BI: 1,34-2,39) en 164 van de 6504 patiënten met een zeer hoog risico (2,55 events per 100 patiëntjaar; 95%BI: 2,16-2,94).
Het sterftecijfer (alle oorzaken) was 1,66 sterfgevallen per 100 patiëntjaar (95%BI: 1,40-1,93) in totaal, 1,14 per 100 patiëntjaar (95%BI: 0,73-1,54) bij patiënten met een hoog risico en 1,88 per 100 patiëntjaar (95%BI: 1,55-2,22) bij patiënten met een zeer hoog risico.

Conclusie

In de Europese, prospectieve, observationele SANTORINI-studie, uitgevoerd na publicatie van de ESC/EAS-richtlijnen voor het management van dyslipidemieën uit 2019, was het LLT-gebruik hoger bij een derde van de patiënten met een hoog of zeer hoog HVZ-risico tijdens de follow-up van 1 jaar en ongewijzigd bij twee derde. De gemiddelde LDL-c-waarde daalde van 2,4 mmol/l bij studieaanvang tot 2,0 mmol/l na 1 jaar, terwijl het percentage patiënten dat hun risicogebaseerde LDL-c-streefwaarde bereikte, steeg van 21% tot 31%. Meer patiënten die combinatie-LLT kregen, haalden hun LDL-c-streefwaarde vergeleken met degenen die monotherapie kregen. Toch bereikte 69% van alle patiënten niet hun LDL-c-streefwaarde na 1 jaar en was het aantal cardiovasculaire events hoog.

Door het uitgebreide aanbod van LLT’s waarover artsen momenteel beschikken, menen de auteurs “dat hieruit volgt dat de focus nu moet verschuiven naar evaluatie van strategieën die de ESC/EAS-richtlijnen uit 2019 beter implementeren, met speciale aandacht voor de implementatie van vroegtijdig en uitgebreider gebruik van combinatie-LLT”.

Referenties

Toon referenties

Vind dit artikel online op Eur J Prev Cardiol.