Is SBD<120 mmHg beter dan <140 mmHg bij patiënten met diabetes of eerdere beroerte?
Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial
Literatuur - Liu J, Li Y, Ge J, et al. - Lancet. 2024 Jul 20;404(10449):245-255. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01028-6Introductie en methoden
Achtergrond
Verlaging van de bloeddruk (BD) is een van de effectiefste behandelingen om cardiovasculaire events te voorkomen [1]. Door tegenstrijdig bewijs uit RCT’s is het echter onduidelijk of een systolische BD (SBD)<120 mmHg beter is dan <140 mmHg. De weinige uitgevoerde studies hadden een andere onderzoeksopzet en studiepopulatie (patiënten met of zonder diabetes of eerdere beroerte) [2-4].
Doel van de studie
De auteurs onderzochten de werkzaamheid en veiligheid van intensieve BD-verlagende behandeling gericht op een SBD<120 mmHg vergeleken met standaardbehandeling gericht op <140 mmHg bij patiënten met hoog HVZ-risico en een verhoogde SBD, gestratificeerd naar diabetesstatus en voorgeschiedenis van beroerte.
Methoden
De ESPRIT-studie (Effects of Intensive Systolic Blood Pressure Lowering Treatment in Reducing RIsk of Vascular evenTs) was een multicentrische open-label-RCT met geblindeerde uitkomsten die werd uitgevoerd in 116 ziekenhuizen of perifere medische centra in China. Met behulp van geminimaliseerde randomisatie met stratificatie op locatieniveau werden 11.255 patiënten (leeftijd ≥50 jaar) met een SBD van 130-180 mmHg en een hoog risico op HVZ (d.w.z.: vastgestelde HVZ of ≥2 belangrijke HVZ-risicofactoren) toegewezen aan een intensieve behandeling gericht op een poliklinische SBD<120 mmHg of een standaardbehandeling gericht op <140 mmHg. Belangrijke exclusiecriteria waren onder andere een bekende secundaire oorzaak van hypertensie, LVEF <35% en eGFR <45 ml/min/1,73 m².
Bij elk polikliniekbezoek mat een getrainde onderzoeker de BD met een elektronische BD-meter volgens de standaardprocedure (d.w.z.: na een rustpauze van ≥5 minuten werden 3 BD-metingen verricht bij de zittende deelnemer met intervallen van 1 minuut). De gemiddelde waarde van de 3 metingen werd gebruikt als de BD-waarde. Om de therapietrouw te optimaliseren, verstrekten de onderzoekers gratis geneesmiddelen uit de 5 klassen van evidencebased antihypertensiva (te weten ACE-remmer, ARB, calciumkanaalblokkers, thiazideachtig diureticum en bètablokker). Andere antihypertensiva waren ook toegestaan.
Van de 11.255 deelnemers hadden 4359 (38,7%) diabetes en 3022 (26,9%) hadden eerder een beroerte gehad. De mediane follow-upduur was 3,4 jaar (IQR: 3,0-3,4).
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van MI, revascularisatie (coronair of niet-coronair), ziekenhuisopname of bezoek aan de Spoedeisende Hulp voor HF, beroerte of cardiovasculaire sterfte. De vooraf gespecificeerde secundaire uitkomstmaten bestonden onder meer uit de individuele componenten van de primaire samengestelde uitkomstmaat, totale sterfte, een samengestelde uitkomst van de primaire uitkomstmaat of totale sterfte en een samengestelde nieruitkomst (d.w.z.: eindstadium-nierziekte, aanhoudende eGFR-daling tot <10 ml/min/1,73 m², niersterfte of aanhoudende eGFR-daling ≥40% ten opzichte van baselinewaarde).
De veiligheidsanalyse omvatte de beoordeling van ernstige nadelige events en nadelige events van speciaal belang.
Belangrijkste resultaten
Werkzaamheid
- Bij aanvang van de studie was de gemiddelde SBD 146,8 mmHg (SD: 10,5) in de groep die de intensieve behandeling kreeg (n=5624) en 147,0 mmHg (SD: 10,7) in de groep met de standaardbehandeling (n=5631). Tijdens de follow-upperiode (exclusief eerste 3 maanden van titratie) daalde deze tot respectievelijk 119,1 mmHg (SD: 11,1) en 134,8 mmHg (SD: 10,5).
- Tijdens de follow-up trad de primaire uitkomstmaat op bij 547 patiënten (9,7%) in de groep met intensieve behandeling en bij 623 (11,1%) in de groep met standaardbehandeling (HR: 0,88; 95%BI: 0,78-0,99; P=0,028).
- Subgroepanalyse toonde geen heterogeniteit in het effect van intensieve behandeling versus standaardbehandeling op de primaire uitkomstmaat naar diabetesstatus, diabetesduur of voorgeschiedenis van beroerte.
- Van de secundaire uitkomstmaten vertoonde de incidentie van cardiovasculaire sterfte (1,1% vs. 1,7%; HR: 0,61; 95%BI: 0,44-0,84; P=0,0027), totale sterfte (2,8% vs. 3,6%; HR: 0,79; 95%BI: 0,64-0,97; P=0,025), de samengestelde uitkomst van de primaire uitkomstmaat of totale sterfte (11,3% vs. 12,7%; HR: 0,89; 95%BI: 0,80-0,99; P=0,039) en de samengestelde nieruitkomst (3,0% vs. 1,8%; HR: 1,70; 95%BI: 1,33-2,17) een significant verschil tussen de groep met intensieve behandeling en die met standaardbehandeling.
Veiligheid
- Ernstige nadelige events traden op bij 42,1% van de patiënten die de intensieve behandeling kregen en bij 42,2% van degenen die gerandomiseerd waren naar de standaardbehandeling (HR: 1,01; 95%BI: 0,95-1,07; P=0,78).
- De frequentie van ernstige nadelige events van syncope was hoger in de groep met intensieve behandeling dan in die met standaardbehandeling (0,4% vs. 0,1%; HR: 3,00; 95%BI: 1,35-6,68; P=0,0071).
- Er was echter geen significant verschil in het aantal ernstige nadelige events van hypotensie (0,1% vs. 0,1%), elektrolytafwijkingen (0,2% vs. 0,2%), letselveroorzakende vallen (0,5% vs. 0,4%) of gevallen van acute nierschade (0,1% vs. <0,1%) tussen de groep met intensieve behandeling en die met standaardbehandeling (alle P>0,05).
Conclusie
In de grote, Chinese ESPRIT-studie onder patiënten met hypertensie en een hoog HVZ-risico verminderde intensieve behandeling gericht op een SBD<120 mmHg het risico op majeure vasculaire events en sterfte vergeleken met standaardbehandeling gericht op <140 mmHg, ongeacht diabetesstatus of voorgeschiedenis van beroerte. De intensieve strategie was echter wel geassocieerd met een verhoogd risico op de samengestelde nieruitkomst, wat de auteurs na de studie blijven monitoren tijdens de langetermijnfollow-up. De behandelstrategieën hadden een vergelijkbaar veiligheidsprofiel, al was de frequentie van ernstige nadelige events van syncope wel hoger bij de intensieve behandeling.
De auteurs waarschuwen dat de strategie om te streven naar een SBD<120 mmHg niet moet worden uitgebreid naar álle patiënten. In deze studie mochten patiënten hun laagste SBD-waarde aanhouden als SBD <120 mmHg niet werd verdragen. Toch is “de strategie om een SBD <120 mmHg na te streven met reguliere, toegankelijke en betaalbare geneesmiddelen haalbaar [en zal ze] hypertensieve patiënten met een hoog risico op HVZ ten goede komen en overmatig acuut letsel voorkomen”.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: