DAPT kan veilig worden gede-escaleerd naar ticagrelor-monotherapie na PCI met stent

Ticagrelor monotherapy or DAPT after drug-eluting coronary stenting in patients with or without acute coronary syndrome: a patient-level meta-analysis of randomized controlled trials

Gepresenteerd op het ESC-congres 2024 door: dr. Marco Valgimigli - Lugano, Zwitserland

Introductie en methoden

Volgens de ESC-richtlijnen voor het management van ACS uit 2023 is de standaardbehandeling voor patiënten met ACS duale antiplaatjestherapie (DAPT) gedurende 12 maanden. Afhankelijk van het bloedingsrisico van de patiënt is het mogelijk de duur van DAPT te verkorten en de behandeling voort te zetten met alleen een P2Y₁₂-remmer of aspirine. Recente studies hebben laten zien dat de werkzaamheid van verkorte DAPT versus het DAPT-standaardbeleid afhankelijk is van het geneesmiddel dat als monotherapie wordt gebruikt.

In een systematische review en meta-analyse op individueel patiëntniveau werden 6 RCT’s (2 dubbelblinde studies en 4 open-labelstudies) met geblindeerde centrale uitkomstbeoordeling geïncludeerd die de werkzaamheid en veiligheid van monotherapie met ticagrelor (90 mg tweemaal daags) na kortdurende DAPT (variërend van 2 weken tot 3 maanden) vergeleken met DAPT gedurende 12 maanden bij patiënten die een PCI ondergingen met implantatie van een coronaire drug-eluting stent (totale n=24.407). Van deze patiënten hadden 18.135 (74,3%) ACS, voornamelijk NSTEMI. In de groep met verkorte DAPT was de mediane duur van DAPT na de PCI vóór de-escalatie naar ticagrelor-monotherapie 78 dagen (IQR: 31-92).

De 3 hiërarchische co-primaire uitkomstmaten waren: (1) majeure nadelige cardiovasculaire en cerebrovasculaire events (major adverse cardiovascular and cerebrovascular events, MACCE), een samengestelde uitkomst van totale sterfte, MI of beroerte, (2) ernstige bloedingen, gedefinieerd als een Bleeding Academic Research Consortium-score van 3 of 5 en (3) totale sterfte. De eerste uitkomstmaat werd getest op non-inferioriteit in de per-protocol-populatie (met een vooraf gespecificeerde non-inferioriteitsmarge van 1,15 voor de HR), terwijl de andere 2 uitkomstmaten werden getest op superioriteit in de intention-to-treat-populatie.

Belangrijkste resultaten

• In de per-protocol-populatie (n=23.256) trad MACCE op bij 297 patiënten die waren toegewezen aan ticagrelor-monotherapie (Kaplan-Meier-schatting: 2,8%) en bij 332 patiënten die DAPT kregen (Kaplan-Meier-schatting: 3,2%) (HR: 0,91; 95%BI: 0,78-1,07; P=0,0039 voor non-inferioriteit), met een verwaarloosbare mate van heterogeniteit (I²=0,0%; τ²<0,0001).
• In de intention-to-treat-populatie (n=24.407) verlaagde ticagrelor-monotherapie het risico op ernstige bloedingen vergeleken met DAPT (Kaplan-Meier-schatting: 0,9% vs. 2,1%; HR: 0,43; 95%BI: 0,34-0,54; P<0,0001 voor superioriteit; heterogeniteit: I²=40,9%; τ²=0,079), evenals het risico op totale sterfte (Kaplan-Meier-schatting: 0,9% vs. 1,2%; HR: 0,76; 95%BI: 0,59-0,98; P=0,034 voor superioriteit; heterogeniteit: I²=0,0%; τ²<0,0001).
• Bij ACS-patiënten werden vergelijkbare resultaten gevonden voor ticagrelor-monotherapie versus DAPT (HR voor MACCE: 0,89; 95%BI: 0,74-1,06; HR voor ernstige bloedingen: 0,34; 95%BI: 0,26-0,45; HR voor totale sterfte: 0,74; 95%BI: 0,55-0,99).
• Een vooraf gespecificeerde sequentiële-studieanalyse toonde sterk bewijs voor non-inferioriteit van ticagrelor-monotherapie voor MACCE en superioriteit voor ernstige bloedingen, maar geen overtuigend bewijs voor superioriteit van ticagrelor-monotherapie voor totale sterfte, zowel in de totale studiepopulatie als bij ACS-patiënten.
• Een subgroepanalyse in de intention-to-treat-populatie liet zien dat de behandeleffecten van ticagrelor-monotherapie versus DAPT op MACCE en totale sterfte groter waren bij vrouwen dan bij mannen (beide P voor interactie≤0,050).

Conclusie

In deze systematische review en meta-analyse onder patiënten die een PCI ondergingen met implantatie van een coronaire drug-eluting stent, verminderde de-escalatie naar ticagrelor-monotherapie na kortdurende DAPT het risico op ernstige bloedingen en totale sterfte vergeleken met 12 maanden DAPT, zonder verhoging van het ischemische risico. Deze resultaten werden bevestigd bij patiënten met ACS.

- Onze rapportage is gebaseerd op de informatie die tijdens het ESC-congres 2024 is verstrekt en de publicatie van de data in The Lancet -

De bevindingen van deze studie werden tegelijkertijd gepubliceerd in The Lancet.