Coronaire-functietest om vrouwen met angina zonder obstructief coronairlijden te diagnosticeren
Diagnostic Yield and Clinical Utility of Coronary Angiography Versus Coronary Function Testing in Women With Angina and Nonobstructive Coronary Arteries
Literatuur - Cigarroa N, Latif N, Maayah M, et al. - J Am Heart Assoc. 2024 Oct;13(19):e035852. doi: 10.1161/JAHA.124.035852Introductie en methoden
Achtergrond
Meer dan de helft van de vrouwen die worden verwezen voor invasieve coronaire angiografie (CA), heeft angina pectoris zonder obstructief coronairlijden (ANOCA) [1]. Deze mismatch tussen vraag en aanbod omvat vasospastische angina, coronaire microvasculaire disfunctie en andere coronaire vasomotorische aandoeningen [2,3]. Ondanks aanbevelingen in klinische richtlijnen om invasieve en niet-invasieve testen uit te voeren, ondergaan veel patiënten met ANOCA geen verdere diagnostische evaluatie [4-6], waardoor ze geen passende behandeling krijgen [7].
Doel van de studie
De auteurs evalueerden de diagnostische resultaten in de klinische praktijk van een invasieve coronaire-functietest (CFT) en coronaire angiografie (CA) alleen bij vrouwen met ANOCA, evenals de verandering in de medische therapie na de procedure.
Methoden
Dit was een retrospectieve observationele cohortstudie waarin 99 vrouwen met bekende of vermoede ischemische hartziekte werden geïncludeerd die klinisch geïndiceerde invasieve CA met een CFT ondergingen in het Yale New Haven Hospital in New Haven, CT, VS in de periode februari 2018-maart 2023. De auteurs gebruikten een doelgerichte steekproefbenadering om een vergelijkingsgroep te selecteren die alleen CA onderging (n=99). De exclusiecriteria waren met CA bevestigd obstructief coronairlijden (d.w.z.: stenose >50% of <50% met fractionele flowreserve ≤0,80, of verwijzing voor CA voor preoperatief onderzoek of evaluatie van cardiomyopathie).
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was de postprocedurele diagnose. De secundaire uitkomstmaten waren onder meer de verandering in de hartmedicatie 24 uur na de procedure en na 30 dagen.
Belangrijkste resultaten
Postprocedurele diagnose
- De op CA gebaseerde diagnose was normale coronaire arteriën bij 21 deelneemsters (21%) in de groep met alleen CA en bij 48 deelneemsters (48%) in de CFT-groep (P<0,001). Niet-obstructief coronairlijden werd gediagnosticeerd bij de overige deelneemsters, bij respectievelijk 79% en 52% (P<0,001).
- Van de vrouwen die een CFT ondergingen, werd bij 81 (82%) een coronaire vasomotorische aandoening gevonden, waaronder coronaire microvasculaire disfunctie (27%), vasospastische angina (32%), gemengde coronaire microvasculaire disfunctie/vasospastische angina (16%), endotheeldisfunctie (10%; zonder spasme), verhoogde restflow (2%) en symptomatische myocardiale overbrugging (4%).
Verandering in hartmedicatie
- In de eerste 24 uur was de hartmedicatie gewijzigd bij 41% van de deelneemsters in de groep met alleen CA en bij 65% van degenen in de CFT-groep (P=0,001), terwijl aanvullende medicatiewijzigingen waren doorgevoerd tot en met dag 30 bij respectievelijk 30% en 44% (P=0,04).
- Er was geen verschil in het voorschrijven van preventieve medicatie, zoals ACE-remmers, ARB’s en statines, tussen de groep met alleen CA en de CFT-groep vóór de procedure (67% vs. 68%; P=0,88), na 24 uur (74% vs. 74%; P=1,00) en na 30 dagen (75% vs. 78%; P=0,62).
- Vergeleken met de groep met alleen CA werd antianginabehandeling geïntensiveerd in de CFT-groep na 24 uur (79% vs. 92%; risicoratio (RR): 1,17; 95%BI: 1,04-1,31; P<0,0001) en na 30 dagen (79% vs. 91%; RR: 1,15; 95%BI: 1,02-1,30; P=0,02).
- Bij aanvang van de studie kregen minder deelneemsters in de groep met alleen CA een calciumkanaalblokker voorgeschreven dan in de CFT-groep (26% vs. 44%; RR: 1,69; 95%BI: 1,14-2,52; P=0,01). Dit significante verschil werd ook gevonden na 24 uur (36% vs. 63%; RR: 1,72; 95%BI: 1,27-2,33; P<0,0001) en na 30 dagen (39% vs. 63%; RR: 1,59; 95%BI: 1,19-2,12; P<0,0001).
Conclusie
In deze monocentrische retrospectieve observationele cohortstudie bij vrouwen met bekende of vermoede ischemische hartziekte kregen deelneemsters die alleen invasieve CA ondergingen vaak een anatomische diagnose (niet-obstructief coronairlijden). Van de vrouwen die in plaats daarvan een invasieve CFT kregen, werd bij >80% het onderliggende vasomotorische fenotype onthuld. Na een CFT-bevestigde diagnose werd gerichte hartmedicatie vaker gewijzigd kort na de procedure en na 30 dagen vergeleken met de strategie van alleen CA; met name antianginabehandeling werd geïntensiveerd.
Volgens de auteurs suggereren hun “bevindingen dat het gebruik van alleen coronaire angiografie (zonder CFT) bij vrouwen met stabiele ischemische hartziekte kan leiden tot ‘onderherkenning’ en onderbehandeling van onderliggende coronaire vasomotorische aandoeningen”.
Referenties
1. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, Prescott E, Karam N, Appelman Y, Fraccaro C, et al. An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by coronary vasomotor disorders international study group. EuroIntervention J Eur Collab Work Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 2021;16:1049–1069. doi: 10.4244/EIJY20M07_01
2. Lee BK, Lim HS, Fearon WF, Yong AS, Yamada R, Tanaka S, Lee DP, Yeung AC, Tremmel JA. Invasive evaluation of patients with angina in the absence of obstructive coronary artery disease. Circulation. 2015;131:1054–1060. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012636
3. Samuels BA, Shah SM, Widmer RJ, Kobayashi Y, Miner SES, Taqueti VR, Jeremias A, Albadri A, Blair JA, Kearney KE, et al. Comprehensive management of ANOCA, part 1-definition, patient population, and diagnosis: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2023;82:1245–1263. doi: 10.1016/j.jacc.2023.06.043
4. Mileva N, Nagumo S, Mizukami T, Sonck J, Berry C, Gallinoro E, Monizzi G, Candreva A, Munhoz D, Vassilev D, et al. Prevalence of coronary microvascular disease and coronary vasospasm in patients with nonobstructive coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2022;11:e023207. doi: 10.1161/JAHA.121.023207
5. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, Bittner V, Brewer LC, Demeter SH, Dixon DL, Fearon WF, Hess B, Johnson HM, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA guideline for the management of patients with Chronic Coronary Disease: a report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2023;148:e9–e119. doi: 10.1161/CIR.0000000000001168
6. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK, Blankstein R, Boyd J, Bullock-Palmer RP, Conejo T, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of CHEST pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2021;144:e368–e454. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029
7. Hwang D, Park SH, Koo BK. Ischemia with nonobstructive coronary artery disease. JACC Asia. 2023;3:169–184. doi: 10.1016/j.jacasi.2023.01.004