Central arteriovenous anastomosis for the treatment of patients with uncontrolled hypertension (the ROX CONTROL HTN study): a randomised controlled trial

Lobo MD, Sobotka PA, Stanton A, et al., for the ROX CONTROL HTN Investigators
The Lancet.Published online 22 January 2015.DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62053-5

Achtergrond

In klinische settings bereikt minder dan de helft van de patiënten met hypertensie optimale beheersing van de bloeddruk (BP), ondanks behandeling, en therapietrouw wordt vaak niet voortgezet op de lange termijn [1-3]. Aangezien zelfs kleine stijgingen van de BP zijn geassocieerd met een hoger cardiovasculair (CV) risico, zijn acceptabele en effectieve behandelstrategieën nodig.
Chronische hypertensie kan leiden tot arteriële hypertrofie, hetgeen is geassocieerd met verlies van arteriële compliantie. Aortastijfheid is geassocieerd met hogere BP variabiliteit, polsdruk en eindorgaanschade [4], en is tevens in verband gebracht met nadelige CV events en sterfte.
De nieuwe arterioveneuze ROX Coupler geeft een onmiddellijk, aanzienlijk en behouden daling van BP door een lage-weerstand, hoge-compliantie veneus segment aan de centrale arteriële boom toe te voegen, om maximaal van natuurlijke mechanische effecten te profiteren [5-7].
Hier worden de resultaten gepresenteerd van een prospectieve gerandomiseerde studie waarin het aanleggen van een centrale iliacale arterioveneuze anastomose werd geëvalueerd ten aanzien van het veilig reduceren van BP in patiënten met ongecontroleerde hypertensie. Patiënten in de controlegroep ondergingen geen procedure, maar gingen door met de huidige farmacologische therapie (net als de arterioveneuze anastomose groep).

Belangrijkste resultaten

• Gemiddelde veranderingen in office en 24h ambulatoire BP na 6 maanden waren significant groter in de arterioveneuze anastomosegroep dan in de controle groep (gemiddeld verschil vs. controles: office BP: -23.2 mmHg SBP en -17.7 mmHg DBP, en ambulatoir -13.0 mmHg SBP en -13.4 mmHg DBP).
• Dag- en nacht ambulatoire BP waren ook significant gereduceerd in de arterioveneuze couplergroep ten opzichte van de controlegroep (dag SBP: -13.9 vs. -1.5 mmHg en DBP: -14.7 vs. -1.1 mmHg, nacht SBP: -11.5 vs. 3.0 mmHg, en DBP: 10.0 vs. 2.5 mmHg).

• Onder patiënten die eerder renale denervatie (RND) hadden ondergaan, hadden diegenen in de arterioveneuze couplergroep significant verlaagde office en ambulatoire SBP en DBP na 6 maanden, terwijl controlepatiënten geen significante verschillen lieten zien na 6 maanden.
• 11 patiënten in de arterioveneuze couplergroep en 2 in de controlegroep verlaagde het aantal gebruikte antihypertensiva, en respectievelijk 4 en 10 patiënten moesten meer medicatie gaan gebruiken.
• Een arterioveneuze coupler werd succesvol geplaatst in alle behalve één van de 43 gerandomiseerde patiënten. In één patiënt werd geen plaatsing geprobeerd gezien ongepaste anatomie. 25 procedure- of device-gerelateerde nadelige events werden gerapporteerd, waarvan twee serieus. Late ontwikkeling van stenose van de de iliacale vene proximaal van de anastomose traden op en werden succesvol behandeld in 12 patiënten.

Download LOBO LANCET 2015 cvgk.pptx

Conclusie

In deze studie was een arterioveneuze anastomotische coupler om mechanische arteriële eigenschappen die bijdragen aan chronische hypertensie te veranderen, geassocieerd met significante bloeddrukdalingen in patiënten met ongecontroleerde hypertensie ondanks gebruik van meerdere antihypertensiva. Zowel office- als 24h ambulatoire BP maten waren verbeterd 6 maanden na de procedure.
BP dalingen waren vergelijkbaar in diegenen die eerder RND hadden ondergaan maar waar zij niet op reageerden, en diegenen die dit niet hadden ondergaan. Dit suggereert dat onvoldoende respons op RND deels het gevolg kan zijn van arteriële stijfheid. De huidige techniek onderstreept de rol van arteriëe compliantie en afwijkingen van vasculaire weerstand in patiënten met arteriële hypertensie, en verdient verder onderzoek van veiligheid en effectiviteit.

Vind dit artikel online bij The Lancet

References

1 Irvin MR, Shimbo D, Mann DM, et al. Prevalence and correlates of low medication adherence in apparent treatment-resistant hypertension. J Clin Hypertens 2012; 14: 694–700.
2 Van Wijk BL, Klungel OH, Heerdink ER, et al. Rate and determinants of 10-year persistence with antihypertensive drugs. J Hypertens 2005; 23: 2101–07.
3 Yiannakopoulou E, Papadopulos JS, Cokkinos DV, et al. Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood pressure control. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; 12: 243–49.
4 Coutinho T, Turner ST, Kullo IJ. Aortic pulse wave velocity is associated with measures of subclinical target organ damage. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4: 754–61.
5 Faul J, Schoors D, Brouwers S, et al. Creation of an iliac arteriovenous shunt lowers blood pressure in chronic obstructive pulmonary disease patients with hypertension. J Vasc Surg 2014; 59: 1078–83
6 Cooper CB, Celli B. Venous admixture in COPD: pathophysiology and therapeutic approaches. COPD 2008; 5: 376–81.
7 Burchell AE, Lobo MD, Sulke N, et al. Arteriovenous anastomosis: is this the way to control hypertension? Hypertension 2014; 64: 6–12.