Associatie tussen cumulatieve systolische-bloeddrukbelasting en MACE bij DM2
Een post-hocanalyse van de ADVANCE-studie toonde dat de cumulatieve SBD-belasting een betere voorspeller is van het optreden van MACE bij patiënten met DM2 dan andere bloeddrukmetingen.
Cumulative Systolic Blood Pressure Load and Cardiovascular Risk in Patients With DiabetesLiteratuur - Wang N, Harris K, Hamet P, et al. - J Am Coll Cardiol. 2022 Sep 20;80(12):1147-1155. doi: 10.1016/j.jacc.2022.06.039
Introductie en methoden
Achtergrond
Aangezien standaardmethoden om de bloeddruk te meten er geen rekening mee houden dat de bloedruk in de loop van de tijd fluctueert, is het mogelijk dat de laatste bloeddrukmeting geen weerspiegeling is van de bloeddruk in de periode daarvoor. Daarom is een meetmethode nodig die zowel de omvang als de duur van de blootstelling aan een verhoogde bloeddruk in aanmerking neemt. Een voorbeeld van zo’n meetmethode is de cumulatieve bloeddrukbelasting, die geassocieerd is met schade aan doelorganen [1].
Eerder werden de effecten van bloeddrukverlagende en intensieve bloedglucoseverlagende behandeling op vasculaire uitkomsten geëvalueerd bij patiënten met DM2 in de studie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron - Modified Release Controlled Evaluation) [2-4].
Doel van de studie
De auteurs trachtten het verband te beoordelen tussen de cumulatieve belasting van de systolische bloeddruk (SBD) gedurende 24 maanden en het optreden van MACE in de ADVANCE-studie en de vervolgstudie daarvan, ADVANCE-ON.
Methoden
De ADVANCE-studie was een internationale, 2 × 2-factoriële RCT waarin 11.140 DM2-patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire events werden gerandomiseerd naar ofwel perindopril/indapamide 4 mg/1,25 mg of een vergelijkbare placebo en naar ofwel een intensief glucosecontroleregime gebaseerd op gliclazide met gemodificeerde afgifte (gericht op het bereiken van HbA1c ≤6,5%) of standaardglucosecontrole gebaseerd op lokale richtlijnen in de deelnemende landen. Follow-upgegevens na afloop van deze studie werden verkregen van 8494 patiënten op een totaal van 10.082 patiënten die in leven waren toen de gerandomiseerde behandelingsfase van de ADVANCE-studie was afgerond [5].
Voor de huidige post-hocanalyse werden gegevens verzameld van 9338 patiënten met een SBD-meting na 3, 4, 6, 12, 18 en 24 maanden. Op basis van de bloeddrukmetingen tijdens deze 6 kliniekbezoeken werden de cumulatieve SBD-belasting, gemiddelde bloeddruk, SBD-TITRE en variabiliteit in SBD tussen de kliniekbezoeken berekend. De cumulatieve SBD-belasting werd gedefinieerd als de oppervlakte onder de curve (area under the curve, AUC) voor SBD-waarden ≥130 mmHg gedeeld door de AUC voor alle gemeten SBD-waarden. De SBD-TITRE (TIme at TaRgEt) werd berekend als het percentage van de tijd dat een patiënt de SBD-streefwaarde (gedefinieerd als <130 mmHg) bereikte gedurende de blootstellingsperiode. De SBD-variabiliteit tussen de bezoeken werd berekend als de SD van de SBD-waarden tijdens de 6 kliniekbezoeken.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was MACE, gedefinieerd als de samengestelde uitkomst van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal MI en niet-fatale beroerte. Secundaire uitkomstmaten waren de componenten van de primaire uitkomstmaat en totale sterfte.
Belangrijkste resultaten
Effect van SBD-meetmethoden op cardiovasculaire uitkomsten
- Gedurende een mediane follow-upperiode van 7,6 jaar werden MACE waargenomen bij 1469 patiënten, overleden 1615 patiënten (van wie er 660 cardiovasculaire sterfgevallen waren) en kregen 491 patiënten een MI en 674 patiënten een beroerte.
- Na correctie voor traditionele HVZ-risicofactoren nam het risico op MACE log-lineair toe met een toenemende cumulatieve SBD-belasting (P voor trend<0,001). Het hoogste kwartiel van SBD-belasting was geassocieerd met een toename van het MACE-risico van 24% vergeleken met het laagste kwartiel (hazardratio (HR): 1,24; 95%BI: 1,06-1,44).
- Vergelijkbare associaties werden gezien tussen cumulatieve SBD-belasting en totale sterfte (P voor trend=0,001), cardiovasculaire sterfte (P voor trend<0,001) en MI (P voor trend<0,001) maar niet beroerte (P voor trend=0,492).
- Elke toename van 1 SD in cumulatieve SBD-belasting was geassocieerd met een toename van 14% in MACE (HR: 1,14; 95%BI: 1,09-1,19; P<0,001), een toename van 13% in totale sterfte (HR: 1,13; 95%BI: 1,08-1,18; P<0. 001), een toename van 21% in cardiovasculaire sterfte (HR: 1,21; 95%BI: 1,13-1,29; P<0,001), een toename van 19% in MI (HR: 1,19; 95%BI: 1,10-1,29; P<0,001) en een toename van 10% in beroerte (HR: 1,10; 95%BI: 1,02-1,19; P=0,012).
- Voor de gemiddelde SBD, SBD-TITRE en SBD-variabiliteit tussen de bezoeken was elke toename van 1 SD ook geassocieerd met een significant hoger risico op de 5 uitkomstmaten, behalve voor SBD-TITRE met MACE, totale sterfte en beroerte en voor SBD-variabiliteit tussen de bezoeken met beroerte.
Onafhankelijke associatie van cumulatieve SBD-belasting of SBD-variabiliteit tussen de bezoeken met cardiovasculaire uitkomsten
- Na correctie voor SBD-variabiliteit tussen de bezoeken en traditionele HVZ-risicofactoren bleef de cumulatieve SBD-belasting een onafhankelijke voorspeller van de primaire en secundaire uitkomstmaten. Elke toename van 1 SD in cumulatieve SBD-belasting was geassocieerd met een toename van 12% in MACE (HR: 1,12; 95%BI: 1,06-1,18; P<0,001), een 9%-toename in totale sterfte (HR: 1,09; 95%BI: 1,04-1,15; P<0. 001), een 18%-toename in cardiovasculaire sterfte (HR: 1,18; 95%BI: 1,10-1,27; P<0,001), een 15%-toename in MI (HR: 1,15; 95%BI: 1,05-1,25; P=0,002) en een 9%-toename in beroerte (HR: 1,09; 95%BI: 1,01-1,18; P=0,036).
- Wanneer het Cox-regressiemodel werd gecorrigeerd voor cumulatieve SBD-belasting en traditionele HVZ-risicofactoren, was SBD-variabiliteit tussen de bezoeken een onafhankelijke voorspeller van totale sterfte (HR: 1,09; 95%BI: 1,04-1,14; P<0,001) en MI (HR: 1,09; 95%BI: 1,00-1,19; P=0,050), maar niet van MACE (HR: 1,06; 95%BI: 1,00-1,11; P=0,052), cardiovasculaire sterfte (HR: 1,05; 95%BI: 0,97-1,13; P=0,237) of beroerte (HR: 95%BI: 1,03; 0,95-1,11; P=0,651).
Prognostische waarde van SBD-meetmethoden vergeleken met traditionele HVZ-risicofactoren
- Wat betreft het risico op MACE verbeterde de toevoeging van een van de SBD-meetmethoden aan het basismodel met traditionele HVZ-risicofactoren de C-statistiek en de continue nettoreclassificatieverbetering aanzienlijk. Toevoeging van de cumulatieve SBD-belasting aan het basismodel ging echter gepaard met de grootste verbetering van de C-statistiek (verschil in C-statistiek: 0,0052; 95%BI: 0,0009-0,0095) en het laagste Akaike-informatiecriterium – wat aangaf dat dit in het algemeen het beste model was – in vergelijking met de toevoeging van een van de andere SBD-meetmethoden.
- Grotendeels vergelijkbare patronen werden gezien voor de voorspelling van het risico op een van de 4 secundaire uitkomstmaten, waarbij de cumulatieve SBD-belasting beter presteerde dan de andere SBD-meetmethoden.
Conclusie
In een post-hocanalyse van de ADVANCE-studie en het vervolgonderzoek daarvan was een hogere cumulatieve SBD-belasting geassocieerd met cardiovasculaire events en sterfte bij DM2-patiënten onafhankelijk van traditionele HVZ-risicofactoren. De cumulatieve SBD-belasting was een onafhankelijke voorspeller van cardiovasculaire events. Bovendien was de cumulatieve SBD-belasting een betere voorspeller van MACE dan de gemiddelde SBD, SBD-TITRE of SBD-variabiliteit tussen de bezoeken.
Aangezien de cumulatieve SBD-belasting zowel de duur (vergelijkbaar met SBD-TITRE) als de omvang (vergelijkbaar met gemiddelde SBD) van SBD-blootstelling omvat, menen de auteurs dat hun studie “niet alleen het belang van behandeling van de mate van SBD-verhoging benadrukt, maar ook de noodzaak van vroegtijdig ingrijpen om de duur van verhoogde SBD-blootstelling te minimaliseren”.
Referenties
1. Zhou B, Li C, Shou J, Zhang Y, Wen C, Zeng C. The cumulative blood pressure load and target organ damage in patients with essential hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2020;22:981–990.
2. Committee AM. Study rationale and design of ADVANCE: action in diabetes and vascular disease–preterax and diamicron MR controlled evaluation. Diabetologia. 2001;44:1118–1120.
3. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. for the ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:829–840.
4. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. for the ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560–2572.
5. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014;371:1392–1406.